SISTEMA DE PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD (SEGURO POPULAR)

ANTECEDENTES DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD PÚBLICA MEXICANO

La construcción del Sistema Nacional de Salud en nuestro país inició con la Constitución de 1917, al establecerse las bases jurídicas para el desarrollo de acciones de salubridad general, así como para la provisión de servicios médicos a través de la seguridad social.

En 1943, nacen el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) y la, en aquel entonces, Secretaría de Salud y Asistencia (SSA), actualmente Secretaría de Salud (SS). El primero, para ofrecer servicios médicos a trabajadores asalariados bajo un esquema de aseguramiento público financiado por los trabajadores, patrones y el Estado. La segunda, con el propósito de brindar atención médica a la población no asalariada, carente de un esquema de aseguramiento público pre-pagado.

Posteriormente, en 1960, se amplía la coberturas de la seguridad social extendiéndola a los trabajadores del sector público y para ello se crea el Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado (ISSSTE), mismo que, con el financiamiento de los trabajadores y del gobierno, desde entonces proporciona servicios de salud a este gremio.

No obstante los importantes avances en materia de salud para la población mexicana, a través de los frutos tanto de la Secretaría de Salud como de las instituciones de seguridad social: IMSS e ISSSTE principalmente, Petróleos Mexicanos (Pemex), Secretaría de Marina (Semar) o la Secretaría de la Defensa Nacional (Sedena); para el año 2000 México enfrentaba retos que ameritaban una reforma de fondo.

El crecimiento económico a fines del siglo XX no avanzaba al ritmo deseado, existían pocos puestos de trabajo asalariados y aproximadamente la mitad de la población carecía de un esquema de aseguramiento médico público.

Resultaba injusto que sólo quienes contaban con empleo formal fueran sujetos del derecho a la salud, cuando paradójicamente quienes carecen del mismo, están en una posición mucho más vulnerable porque uno de los gastos más importantes es el que se refiere al cuidado de la salud, y ante la presencia de enfermedades catastróficas, como cáncer, sida u otras; éstas pueden significar la pérdida absoluta del patrimonio familiar y en el peor de los casos, el fallecimiento temprano de algún ser querido debido a la falta de recursos económicos que son necesarios para costear la atención médica.

Como consecuencia de la falta de aseguramiento público en salud; el gasto privado, de bolsillo y catastrófico, representaba más de la mitad del gasto total en salud. Adicionalmente, el gasto público se distribuía inequitativamente, no sólo entre las instituciones de salud sino también entre los estados de la República.

Ante esta situación, era urgente reconsiderar el modelo de atención a la salud para, por un lado, asegurar la cobertura de todos los mexicanos y por otro, ofrecer mayor flexibilidad al Sistema de Salud Mexicano a fin de que estuviera en condiciones de satisfacer las necesidades de una población con características demográficas diferentes a las que existían cuando se creó el modelo de seguridad social.

México requería avanzar en el fortalecimiento gubernamental de su sistema de salud y legalizar la consolidación del acceso universal y equitativo a los servicios de salud, conforme al artículo 4° de las Garantías Individuales contenidas en la Constitución que señala: “Toda persona tiene derecho a la protección de la salud…”

NACE EL SEGURO POPULAR

El trabajo analítico generador de evidencias para sustentar un cambio estructural de nuestro sistema de salud, inició en 1999. La reforma contenida en la Ley General de Salud (LGS) se aprobó en 2003 y el 1° de enero de 2004 entra en vigor el esquema de seguridad universal denominado Sistema de Protección Social en Salud (comúnmente identificado como Seguro Popular) para ofrecer, por primera vez en la historia del país, acceso igualitario de un aseguramiento médico público a la población no asalariada.

Así es como se impulsó la protección financiera para los ciudadanos mexicanos carentes de seguridad social. El gobierno federal, a través de la Secretaría de Salud, durante 2001-2006, puso en marcha el Programa Nacional de Salud (PNS 2001-2006) subtitulado La Democratización de la Salud en México: Hacia un Sistema Universal de Salud que incluía un profundo análisis de la salud de la población y del sistema de salud. La investigación ofrecía evidencias de desajustes e inequidades entre el sistema de salud existente y las necesidades de salud de la población, por lo que se buscó reducir el gasto de bolsillo y fomentar la asistencia médica oportuna, a través del “Programa Salud para Todos” al que posteriormente se le denominó “Seguro Popular de Salud”.

Tras la operación del “Seguro Popular de Salud” en cinco entidades federativas (Aguascalientes, Campeche, Colima, Jalisco y Tabasco) como prueba piloto; el poder ejecutivo envió al Congreso de la Unión, en noviembre de 2002, una iniciativa de reforma a la Ley General de Salud (LGS), publicada en el Diario Oficial de la Federación en mayo de 2003, misma que entró en vigor en 2004. Esta reforma puntualiza los lineamientos para incorporar gradualmente a todos los mexicanos que por su situación social o laboral no son derechohabientes de alguna institución de seguridad social.

Así, el gobierno federal instrumentó en 2004 el Seguro Popular de Salud para enfrentar el reto establecido en el Plan Nacional de Desarrollo, que en conjunto con los gobiernos estatales forma parte integral de una nueva política social.

Una vez establecido de manera legal este esquema de aseguramiento público, a través de la publicación del Reglamento de la Ley General de Salud en el Diario Oficial de la Federación (abril de 2004) en materia de Protección Social en Salud se determina que opere como Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) del cual el Seguro Popular forma parte. El Reglamento de la LGS define las reglas de operación del SPSS y establece que su aplicación sea competencia de la Secretaría de Salud, de los Servicios Estatales de Salud (SESA) que cuenten con Regímenes Estatales de Protección Social en Salud (REPSS) y demás dependencias o entidades que resulten competentes. Los REPSS son estructuras administrativas dependientes de los Servicios Estatales de Salud encargados de garantizar las acciones de protección social en salud para los afiliados al Seguro Popular, mediante el financiamiento y coordinación eficientes, oportunos y sistemáticos de los servicios de salud.

El principal objetivo del SPSS es otorgar protección financiera en salud a la población no derechohabiente de la seguridad social y se financia fundamentalmente mediante subsidio y por recursos fiscales federales asignados en el Presupuesto de Egresos de la Federación, una muy pequeña contribución también proviene de los asegurados.

La protección social en salud es el mecanismo por el cual el Estado garantiza el acceso oportuno, de calidad, sin desembolso en el momento de utilización y sin discriminación a los servicios médico-quirúrgicos, farmacéuticos y hospitalarios que satisfagan de manera integral las necesidades de salud de los afiliados.

El Seguro Popular no es un sistema de unidades médicas: centros de salud u hospitales, no, es un Sistema que consolida los recursos económicos, provenientes de diversas fuentes, a fin de financiar el costo de los servicios de salud para la población que lo requiere. Esto significa que, a través del Seguro Popular, el Estado mexicano garantiza que la población reciba atención médica de primer y segundo nivel y aporta fondos económicos para cubrir las llamadas enfermedades catastróficas (tercer nivel) por el alto costo que implica su tratamiento.

El Seguro Popular es el sistema de salud más grande que existe en el país, su cobertura médica, desde 2002 a la fecha, se ha triplicado, contribuyendo así al desarrollo social del país en el momento que garantiza la equidad del acceso a la atención médica y evitar así que las familias pierdan su patrimonio al enfrentar una contingencia de salud.

FINANCIAMIENTO DEL SEGURO POPULAR

El modelo financiero del Sistema de Protección Social en Salud (SPSS) se sustenta en un esquema tripartita con aportaciones 1) del gobierno federal, 2) de las entidades federativas y 3) contribuciones de los afiliados conforme a su capacidad económica.

Las aportaciones al SPSS y el mecanismo de actualización están contenidos en la Ley General de Salud (LGS).

La Cuota Social (CS) por persona beneficiaria es equivalente al 3.92 por ciento de un salario mínimo general vigente diario en el Distrito Federal. Esta CS se calculó por única vez el 1º de enero de 2009 y se actualiza anualmente con base en el Índice Nacional de Precios al Consumidor. En 2011, el monto de esta aportación fue de 847.80 pesos

La Aportación Solidaria Federal (ASF) por persona afiliada, equivale a 1.5 veces el monto de la Cuota Social. La distribución entre las entidades federativas de esta aportación se realiza de conformidad con la fórmula establecida en el artículo 87 del Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud (RLGSMPSS) vigente en 2011, la cual contiene componentes de asignación por persona afiliada, necesidades de salud, esfuerzo estatal y desempeño, de tal forma que la aportación es diferente para cada entidad federativa. El promedio nacional en 2011 de la ASF es de mil 271 pesos con 70 centavos.

Un muy escaso porcentaje de personas incorporadas al Seguro Popular participan con una cuota, que es anual y progresiva conforme a su nivel de ingreso familiar. El pago

...