Disnea en Cardiovascular

Disnea en Cardiovascular

La disnea del cardíaco se debe más que todo a las perturbaciones de la hematosis que se producen en el pulmón congestionado y secundariamente, de una manera inconstante, pueden influir factores menos importantes como:

1. La composición físico-química de la sangre, hablando de su contenido de O2, Anhidrido carbónico e hidrógeno (hablando del pH).
2. Disminución del Gasto Cardíaco, relacionándolo con la deficiente irrigación del centro respiratorio.
3. Los reflejos provenientes del nervio vago, del pulmón congestionado de sangre, de la V. cava distendida, del seno carotídeo y del nacimiento de la aorta.
4. El consumo de oxígeno y de nutrientes del Metabolismo basal por los Musculos respiratorios y el corazón hipertrófico.
5. Disminución del gasto sanguíneo pulmonar en cardiopatías congénitas y en cor pulmonale agudo.

1. Factor primordial de la disnea del cardíaco, “factor pulmonar”.

Requerimiento respiratorio: Cantidad de aire que se respira en una unidad de tiempo, en condiciones basales se le denomina RR en reposo, puesto que se mide en condiciones estáticas. En condiciones de ejercicio se le llama RR en ejercicio. El volumen máximo voluntario de aire que un sujeto puede aspirar en una unidad de tiempo, por su propia voluntad, ejecutando respiraciones forzadas se le denomina Ventilación máxima voluntaria.

Existe la forma de calcular el índice relacionado a los requerimientos en situaciones de ejercicio y reposo. Normalmente 90% en reposo y 72% en ejercicio, si existe una alteración en estos índices (Cuando disminuyen), habrá disnea en ambas situaciones, mientras mas descienda, mayor disnea habrá.

Por otra parte, la unidad funcional respiratoria tiene dos objetivos:

• Mantener el intercambio gaseoso
• Equilibrar el intercambio de líquidos en el intersticio

Funcionalmente existen tres situaciones:

1. Alveolo mal ventilado y bien perfundido: Asma bronquial
2. Alveolo bien ventilado y mal perfundido; Tromboembolismo pulmonar
3. Alveolo bien ventilado y perfundido, pero con mala difusión de gases: Distress respiratorio.

Este último se le puede llamar Insuficiencia respiratoria progresiva, se basa en el intersticio pulmonar. Si el mecanismo de equilibrio del intersticio falla, se acumula líquido en el intersticio, llamándose edema intersticial de la Insuficiencia cardíaca (Líneas horizontales de Kerley en RX).

En Hipertensión venosa pulmonar, el líquido permanece en intersticio y no en el alveolo, por lo que no no hay sonidos crepitantes, por lo tanto no es auscultable, por lo que impide la difusión de gases, principalmente el oxígeno.

Según la intensidad del edema se clasifica a este. Si la afectación es brusca surge un edema agudo del pulmón, en esta situación el agua pasa a los alveolos, por lo que los sonidos crepitantes y subcrepitantes salen a la luz. Estos crepitantes pueden adoptar la forma de marea montante, o sea, se auscultan en planos cada vez mas altos.

El pulmón congestivo da lugar a una Hiperventilación pulmonar, es decir, el organismo al tener un incremento del CO2 en sangre, genera un mecanismo de defensa, estimulando al centro respiratorio y provocando disnea, en la que la capacidad vital está disminuida, para que se dé un aumento de la hematosis y de la oxigenación normal.

Además de todo esto, en algunas ocasiones, esta disnea la impulsa el derrame pleural, los infartos pleurales, aumento de la Presión abdominal con elevación del diafragma, embarazo, hepatomegalia, sobre todo esto pasa en niños.

En el pulmón congestivo aumenta la presión de los capilares y venas pulmonares, dando lugar a:

1. Disminución de la capacidad de los alveolos: Por dilatación de los capilares que rodean a los alveolos y llegan a herniarse dentro de la luz del mismo; por tanto, existe líquido proveniente del edema, ya que, aumenta la tensión venosa y se altera la pared cailar.
2. Rigidez pulmonar: La sangre acumulada dentro de los pulmones mantiene a los alveolos en una posición de inspitación, por lo tanto, predomina el reflejo de Hering-Breuer, produciendo una espiración precoz. Es decir, respiración superficial e inspiración muy corta.
3. Disminución de la permeabilidad alveolar: Por insuficiencia difusiva de los gases como el oxígeno y el anhídrido carbónico.
4. Broncoespasmo reflejo: Por aumento de líquido en los capilares pulmonares, como en el caso de la asma alérgica en la que su fase espiratoria se alarga y se deforma.

1. Factores secundarios de la disnea cardíaca:

• Alteraciones en la composición fisicoquímica de la sangre: Como anoxemia, el exceso del anhídrido carbónico (paCO2 altao hipercapnia) y aumento de los ioes hidrógeno (Disminución del pH). Estas alteraciones no son la causa principal en la disnea cardíaca, pero si pueden hacer sinergia con ellos y agravar el caso.
• Disminución del gasto cardíaco, traducido a ineficiente irrigación del centro respiratorio: Estos casos se han descrito mas que todo en esclerosis vasculares avanzadas en las que se trastorna la circulación del centro respiratorio. En estados de shock es más frecuente, por ser el SNervioso el último en sufrir, aunque en casos avanzados produce polipnea.
• Factores reflejos: Estos provienen del N. vago, de la v. cava, el seno carotídeo, entre otros. Estos sitios anatómicos poseen receptores que aumentan la contracción de los músculos de la respiración y el corazón hipertrófico. Al igual que la dismincución del gasto sanguíneo pulmonar en cardiopatías congénitas. Este disnea lleva consigo una posición especial en cuclillas.

1. Clasificación de la disnea del cardíaco

• Disnea de esfuerzo: Esta disnea desaparece cuando el sujeto está en reposo, pero depende de la magnitud de estos esfuerzos. La disnea de esfuerzo es proporcional en su intensidad, a la intensidad del ejercicio físico, es decir, a mayor ejercicio, mayor disnea. A veces la disnea puede ser nerviosa, se describe como falta de aire, es obtenida cuando el paciente no se encuentra ocupado, o cuando este tiene la mente despejada, por lo que generalmente aparece luego de la jornada del trabajo, o bien cuando se está dormido, aunque, algunos relatan a la disnea como el esfuerzo respiratorio con pequeños ejercicios, sin presentar algún cambio respiratorio en esfuerzos mayores.

Pueden ser jadeantes o de tipo suspiroso, en este último el px se siente obligado a realizar inspiraciones forzadas y profundas. Tanto la disnea suspirosa como la disnea jadeante pueden llevar, si se prolongan, durante un espacio largo de tiempo, al Síndrome de hiperventilación pulmonar que se acompaña entonces del cuadro asintomático de alcalosis respiratoria (hipocapnia), presentando sensación vertiginosa, parestesias, calambres, convulsiones, y hasta una verdadera tetania^[1]

• Grandes esfuerzos: Aparece después del coito, o después de un ejercicio intenso.
• Medianos esfuerzos: La alteración que ocurre cuando la persona camina una o dos cuadras
• Pequeños esfuerzos, como los cambios de postura, vestirse, etc.

• Disnea de decúbito: Aquella disnea que aparece cuando el enfermo se encuentra acostado y desaparece cuando el paciente posee el tronco erecto y la cabeza firme, también se le puede llamar ortopnea. En algunos casos existe una disnea transitoria de unos minutos después de acostarse, luego desaparece y el paciente se encuentra normal, se le llama disnea primo decúbito. A diferencia de la ortopnea, en la que el paciente se encuentra obligado a ponerse de pie o a poner sus manos sobre un objeto firme, para inmovilizar los hombros y utilizar los músculos accesorios de la respiración.

Fisiopatología:

1. El mecanismo de ampliación y retracción del tórax se facilita en posición erecta y dificulta en decúbito. En ortopnea no-cardíaca la Capacidad vital disminuye un 6%, mientras que n los cardíacos disminuye un 27%
2. La congestión pulmonar aumenta en decúbito y disminuye cuando la persona se encuentra erecta (Ortostática). Esto es debido al mayor volumen de sangre que se acumula en miembros inferiores y vasos sanguíneos abdominales (alrededor de un litro), al igual que hay una mayor circulación sanguínea en los miembros inferiores en posición erecta.
3. En decúbito es más difícil el vaciamiento sanguíneo proveniente del cerebro (extremidad cefálica), trayendo consigo una mayor estasis venosa cefálica, que a su vez se acompaña con estasis venosa bulbar. Por lo que algunos autores reflejan que un paciente con ortopnea PUEDE aliviarse con solo flexionar la cabeza sobre el tronco, sin necesidad de adquirir la posición erecta.

• Disnea paroxística: Aparición súbita de falta de aire, más o menos intensa, casi siempre de presentación nocturna, sin motivación de esfuerzos físicos. Posee dos modalidades distinas:

1. Pseudoasma cardíaco: El enfermo en vías de conciliar el sueño o ya dormido, despierta con disnea intensa y estado angustioso, se incorpora a su lecho y se agarra fuertemente al borde de los barrotes de su cama, con el fin de utilizar los músculos accesorios de la respiración. Aumenta la FR, algunas veces son silenciosas, otras veces son ruidosas a distancia como en el asma bronquial. Presenta angustia, ojos exageradamente abiertos, palidez, color grisáceo o cianótico, Diaforesis fría. Frecuentemente se presenta tos poco intensa, sin expectoración, aunque a veces con expectoración viscosa y en ocasiones poco frecuentes una expectoración sanguinolienta.

En el Ex. Físico de los casos acentuados, se observa polipnea descrita, tórax en inspiración permanente, sonoridad aumentada (en percusión), Estertores sibilantes, subcrepitantes y crepitantes (estos suelen ser más numerosos cuanto más acentuado se encuentre el edema alveolar).

1. Edema agudo del pulmón: Puede aparecer en el asma cardíaco prolongado, o estallar con las características de edema agudo pulmonar desde la iniciación del episodio disneico. Es parecido al anterior, pero en este caso la disnea es de mayor intensidad, respiración sofocante, con sensación de CONSTRICCIÓN de pecho y cuello.

La expectoración es abundante, fluida, espumosa y con mayor o menor cantidad de sangre, su color puede ir desde blanco amarillento a rosado salmón, o al rojo vivo; su consistencia es parecida a la clara de huevo mal batido. Frecuentemente se inicia con cosquilleo faríngeo motivado por la presencia de líquido del edema en las partes superiores del árbol respiratorio. Misma hora que el anterior. Cianosis o estado de shock más frecuentes y más intensos, y aquí se hace presente la marea montante que se describió anteriormente.

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