DISNEA

DISNEA

DEFINICIÓN

La disnea es un término clínico de dificultad respiratoria que experimentan tanto sujetos sanos como enfermos y que afecta al sistema respiratorio. Es un síntoma complejo, sujeto a diferentes mecanismos y de difícil evaluación. La disnea puede ocurrir en pacientes con stress (en el ejercicio, en la altitud), pero también con patología subyacente, y puede ocurrir con poco o ningún ejercicio.

La Disnea se define como: “ Una sensación subjetiva de respiración no confortable o desagradable, en la que hay que valorar factores fisiológicos, psicológicos, sociológicos y ambientales”.

MECANISMOS DE LA DISNEA

El control del sistema respiratorio actúa para satisfacer los requerimientos metabólicos del cuerpo. El objetivo principal de la respiración consiste en alcanzar y mantener una homeostasis de los gases alveolares y sanguíneos para cubrir las demandas de oxigeno del organismo y eliminar el producto intermedio metabólico tóxico, el dióxido de carbono.

La sensación de la disnea se produce cuando la activación del sistema sensorial se trasmite a centros nerviosos cerebrales.

El control del sistema respiratorio consta de:

• los impulsos aferentes hacia el controlador respiratorio central.

• El controlador central;

• los impulsos eferentes desde el controlador central

• los músculos respiratorios.

Los impulsos aferentes que se dirigen hacia el regulador central de la respiración comunican información acerca de los gases en la sangre arterial, de la mecánica pulmonar y de la función de los músculos respiratorios. Estos impulsos abarcan información de los quimiorreceptores periféricos y centrales (responden a alteraciones de la pO2, la pCO2; la concentración de hidrogeniones de la sangre arterial), de los receptores del tracto respiratorio y los pulmones (responden a aspectos mecánicos pulmonares), y de los que provienen de los usos musculares y órganos tendinosos de los músculos respiratorios que indican la eficacia del sistema efector periférico.

Los Receptores Químicos

La transmisión de estos receptores a los centros respiratorios y la influencia de los cambios químicos y la estimulación de los receptores químicos tanto los centrales (bulbo), como los periféricos (cuerpos carotídeos y aórticos), son los responsables de la homeostasis a nivel sanguíneo y del equilibrio ácido-base. Estos estímulos químicos son los responsables de que el impulso central aumente tanto en situaciones de hipoxia como de hipercapnia. Los aferentes de los quimiorreceptores actúan de forma directa sobre el córtex cerebral, lo que contribuye a la sensación de disconfort en situaciones de desequilibrio ácido-base.

Receptores Mecánicos:

Los mecanorreceptores se pueden dividir en tres grupos: los que se encuentran en la vía aérea alta, los del pulmón y los de la pared torácica.

Los receptores de la vía aérea alta, los receptores nasales son responsables del estornudo, la broncodilatación refleja y del aumento de la secreción de moco. Los receptores laringeos desencadenan la tos, la apnea, el esfuerzo espiratorio, la broncoconstricción, la constricción laringea y el aumento de la secreción de moco en las vías aéreas.

Dentro de los pulmonares se encuentran los receptores de estiramiento sensibles a los cambios de longitud (de adaptación lenta), los irritativos o de adaptación rápida y las fibras C. Estos diferentes receptores sirven para poder modificar y adaptar la respiración a cambios producidos por el flujo, la presión y el volumen pulmonar. Así, los receptores de longitud se encuentran en el interior del músculo liso de las vías aéreas y se concentran en la traquea y las vías aéreas de gran calibre y se activan por un aumento del volumen pulmonar. Los irritativos consisten en terminaciones nerviosas libres en el epitelio traqueobronquial y representan el final de una red nerviosa que se extiende a través de la totalidad del epitelio. Estos receptores responden a la irritación mecánica y a la irritación química inespecífica inducida por diversas sustancias. La estimulación de estos receptores ha sido implicada en la broncoconstricción asociada con el Asma. Las fibras C son terminaciones nerviosas amielínicas que se encuentran el los bronquiolos terminales junto a los alveolos estimulándose tanto por estímulos químicos como mecánicos.

Los Músculos Respiratorios

Los receptores presentes en los músculos respiratorios consisten en los órganos tendinosos y los husos musculares produciendo estímulos que se proyectan en los centros nerviosos. Tanto los músculos intercostales como el diafragma están inervados por órganos tendinosos, estando colocados los receptores sensoriales en serie con las fibras musculares y siendo muy sensibles a señales de cambio de tensión. El papel preciso desempeñado por los impulsos aferentes de los órganos tendinosos y los husos musculares sobre el controlador central de la respiración se desconocen, no obstante, los resultados de numerosos estudios sugieren que estas vías pueden ser importantes.

EL CONTROL CENTRAL

El control central del ritmo respiratorio puede ser voluntario o involuntario. En el ser humano el sistema controlador respiratorio central sólo puede ser estudiado mediante la alteración de los impulsos aferentes y la observación de las modificaciones de los impulsos eferentes. Los diferentes mecanismos patogénicos expuestos probablemente coexistan en un grado variable y sean responsables de las diferentes sensaciones de la disnea. La disnea sería una sensación compleja, atribuible a la integración de los aferentes de los músculos respiratorios, pulmones y vías aéreas, el impulso neuronal motor y los quimiorreceptores. Esta integración se realizaría en el córtex cerebral con influencia de las áreas afectivas y de asociación. (Fig.I)

CAUSAS CLÍNICAS DE LA DISNEA:

Las enfermedades que causan disnea, desde el punto de vista fisiopatológico se pueden clasificar en:

- Interferencia mecánica con la ventilación:

 Obstrucción al flujo aéreo (central o periférica)

o Asma, Enfisema

o Tumor endotraqueal

o Estenosis traqueal o laringea

 Aumento de las Resistencias del pulmón

o Enfermedad intersticial

o Fallo ventricular izquierdo

o Tumor linfático

 Aumento de las Resistencia de la pared torácica y diafragma

o Engrosamiento pleural

o Cifoescoliosis

o Obesidad

o Masas abdominales (Tumores, embarazo)

- Debilidad de la bomba Respiratorio

 Absolutas:

o Poliomielitis

o Enfermedades neuromusculares

 Relativas:

o Hiperinsuflación

o Derrame pleural

o Neumotórax

- Aumento de la conducción respiratoria

 Hipoxemia

 Acidosis metabólica

 Estimulación de receptores pulmonares (hipertensión pulmonar, Edema)

-Destrucción de la ventilación

 Destrucción de capilares (enfisema)

 Obstrucción de grandes vasos (embolismo pulmonar, vasculitis)

- Alteraciones psicológicas

 Somatizaciones

 Ansiedad

EL DIAGNOSTICO EN LOS PACIENTES CON DISNEA

Las causas de la disnea son innumerables pudiendo darse situaciones tanto agudas como crónicas. (Tabla I) El diagnostico diferencial incluye enfermedades neuromusculares, renales, endocrinas, reumatológicas, hematológicas y psíquicas; así como las enfermedades del pulmón, corazón y pared torácica.

CAUSAS MÁS FRECUENTES DE LA DISNEA

 AGUDAS

• Ansiedad

• Broncoespasmo

• Edema pulmonar

• Traumatismo

• Tromboembolismo pulmonar

 CRÓNICAS

• Ansiedad

• Anemia

• Afectación Respiratoria:

o En vías aéreas: asma, EPOC

o En Parenquima: neumonías

o Vascular: Tromboembolismo pulmonar

o En Pleura: derrame pleural

o En pared torácica o músculos: miopatias

• Afectación Cardiológica:

o Hipertensión arterial pulmonar

o Shunt

Tabla I

La evaluación de la disnea comprenderá la realización de una rutina diagnóstica que puede ser muy amplia, dado que se asocia a multitud de patologías. Abarcará pruebas sencillas comenzando por la historia clínica y la exploración física, hasta pruebas más complejas como las pruebas de esfuerzo. Las pruebas de esfuerzo será obligadas en los pacientes con disnea de origen no conocido en relación con el esfuerzo.

La historia clínica es importante para un diagnostico de la disnea ya que puede identificar las actividades que la precipitan y el impacto que tiene en la vida del paciente. Incidir en la persistencia o la variabilidad de los síntomas, en los factores precipitantes y en la medicación que disminuye los síntomas puede ser importante.

La exploración física del paciente con disnea puede suministrar datos fundamentales para el diagnóstico. Debe ser completa con especial atención a la exploración cardiopulmonar y a aquellos órganos que por la historia clínica sean los sugestivos de ser la causa.

Las pruebas de laboratorio pueden ayudar ocasionalmente en el diagnostico de la disnea. La anemia puede contribuir a la disnea, la poliglobulia puede ser signo de hipoxemia. Un perfil bioquímico puede revelar una enfermedad renal o acidosis metabólica.

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