Motivo de ingreso: síntoma más importante por lo cual el pte acude al medico (lo que el pte refiere).

LA GUIA DE LA HISTORIA CLINICA

Datos generales: 

• Nombre
• Edad
• Sexo
• Color de la piel
• Lugar y fecha de nacimiento
• Dirección
• Estado civil
• Ocupación
• Centro de trabajo

Motivo de ingreso: síntoma más importante por lo cual el pte acude  al medico (lo que el pte refiere).

Historia de la enfermedad actual: el pte relata lo que le sucede.

cronopatograma: (preguntas) - DESDE  CUANDO.

       - COMO.

        - DONDE.

         - POR QUE.

Se debe comenzar por: pte de ----- años de edad, con antecedentes de salud anterior o con antecedentes de-------------------------------- diagnosticado hace ----- años y por lo cual lleva tto con  -------------------------------------------.

SÍNTOMAS QUE SE PREGUNTAN:

DOLOR se le debe aplicar el ALICIA FREDUSA,

 A…… aparición del dolor .(cuando y con qué está relacionado)

 L……localización.

 I…….intensidad (leve, moderado, intenso)

C……carácter del dolor(punzante, quemante, opresivo, punsátil, ardiente, constrictivo, tipo cólico.)

I…….irradiación de dolor

A……alivio (cuando y con qué se alivia)

F…....frecuencia

D……duración

S…….síntomas acompañantes. 

1. VÓMITOS:

1. Número de vómitos al día.
2. Si están o no precedidos de nausea.

• si lo están son de origen periférico y no tiene que ver con el SNC.
• si no están precedidos de nauseas son de origen central y si tienen que ver con el SNC. (vómitos en proyectil).

1. Contenido: si presentan bilis, restos de alimentos, si son fecaloideos, cantidad, etc.

1. DIARREA:

1. Número de diarreas.
2. Cantidad.

• diarreas altas (pocas en numero pero abundantes en cantidad) giardia principalmente.
• diarreas bajas: (abundantes en numero pero escasas en cantidad) shiguellas, salmonellas.

1. Características: pastosas. semipastosas, liquidas, con flemas, sangre, etc.
2. Cólicos.
3. Tenesmo rectal.
4. Color.
5. Síntomas acompañantes.

1. SÍNDROME ADENICO:

1. Astenia.
2. Anorexia.
3. Pérdida de peso.
4. Fiebre.
5. Adenomegalias.

1. FIEBRE:

1. Cuando apareció.
2. De cuántos grados fue y si se constato termométricamente.
3. Si estaban precedidas o no de escalofríos.
4. En qué momento del día se presenta o no la fiebre.
5. Qué tiempo le dura.
6. Con qué cede la fiebre.
7. Si se acompaña o no de sudoracion. la sudoracion es abundante en el paludismo y la tb.
8. Síntomas acompañantes.
9. Número de veces al día.

1. CUADRO RESPIRATORIO.

1. Lo primero que aparece es la fiebre.
2. Disnea.
3. Dolor en el pecho.
4. Fiebre.
5. La tos puede ser seca o húmeda (se acompaña de expectoración) se pregunta el color de la misma (blanca, amarilla, verde, purulenta, con estrías de sangre.).

Hemoptisis: expectoración precedida de tos, con sangre oxigenada o sea de color rojo brillante, espumosa, rutilante, ph normal o alcalino.

Por todo esto hay que diferenciarla de la hematemesis en la expulsión de sangre por la boca pero proveniente del aparato digestivo, esta sangre es desoxigenada, oscura ya que se ha oxidado con el hcl, ácido con restos de alimentos  y muy importante precedida de vomito.

Clínicamente la hemoptisis puede confundirse también con:

- Epistaxis.

- Gingivorragia.

- Secreción parecida a la sangre, esto se debe a la administración  de  broncodilatadores que al oxidarse dan lugar a secreciones con estas características.

1. A que hora se agudiza la tos. en al absceso de pulmón es mas frecuente por la mañana.
2. Si es fétida o no.
3. Cantidad de esputo.
4. Si la tos es seca es que nos encontramos en el comienzo de la enfermedad o que esta es crónica.
5. Vómito.
6. Síntomas acompañantes.

1. DISNEA.

- Cuando aparece.

- En que posición se le quita.

- Intensidad.

- Si se acompaña o no de cianosis.

Antecedentes Patológicos Personales  (si padece de hipertensión arterial, asma, diabetes, sarampión, varicela, tos ferina, difteria, rubéola, escarlatina, fiebre tifoidea, influenza, amigdalitis)

Antecedentes patológicos familiares,(decir si el familiar en materno o paterno, decir si está muerto(*), y si no hay antecedentes se pone que no refiere. solo se pregunta por madre, padre, hermanos, hijos y abuelos. se pone madre viva/hta , padre vivo/ sano.

Reacción adversa a los medicamentos(Penicilina, Yodo, Aspirina, timerosal , salicilatos, sulfas)

Transfusiones: preguntar si ha recibido sangre o unos de sus derivados, cuando y si ha tenido alguna reacción adversa. año, cantidad y número de veces

Traumatismos

Operaciones: Si se ha operado, de qué se operó, cuando y si tuvo alguna complicación.

Hábitos tóxicos: Café                

                            Alcohol

                             Tabaco    

                             Drogas;   (si toma o fuma  se le debe preguntar, qué cantidad toma , qué  

                                                 tiempo lleva haciéndolo, y si lo  abandonó durante que tiempo

                                                    consumió.)      

Alimentación: Buena, regular o mala

Vacunación: TT BCG, Hepatitis B(si tuene o no actualizado el carnét de salud.

Vivienda: Urbana o rural.

• Piso / mosaico o tierra
• Techo/ concreto, teja o zinc
• Agua/ acueducto (tubería interna)
• Servicio/ sanitario o letrina
• Si tienen animales o no, de tenerlo preguntar si dentro o fuera de la casa .
•  Habitaciones
•  Habitantes

Hacinamiento (IH: números de personas que viven en la casa /  número de habitaciones)

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Interrogatorio por sistema:    

• Sistema  respiratorio (Se le debe preguntar al pcte si presenta;

• Disnea( falta de aire no relacionada con el esfuerzo físico) CIANOSIS
• Tos(si es seca o si es húmeda, en que horario aparece)
• Expectoración (En que horario aparece, la cantidad y el contenido que puede ser seroso cuando es transparente , mucoso cuando es blanco con pus o hemoptoico acompañada de sangre)
• Hemoptisis(salida de sangre por la boca)
• Dolor torácico (neuralgias o punta de costado)
• Vómica (es como un vómito pero procedido de tos y sensación de asfixia)  

• Sistema Cardiovascular

• Disnea( cuando son producidas por esfuerzo  físico)
• Vértigo

• Palpitaciones
• Edema
• Cefalea
• Tos(cuando se produce en decúbito fundamentalmente)(cuando se localizan en la         región precordial y retroesternal )  
• Astenia(decaimiento)

• Sistema  Digestivo

• Disfagia( dificultad para tragar)
• Acidez , Pirosis,
• Dolor(que se localice fundamentalmente en al abdomen)
• Cólicos
• Nauseas
• Vómitos(si son procedidos de nauseas , que cantidad ,que contenido y cuantas veces al día)
• Enterorragia, Intolerancia Alimenticia, Areogastria, Aerocolia
• Hematemesis( salida de sangre por la boca procedente del aparato digestivo)
• Melena ( salida de sangre por el ano)
• Diarreas      Constipación(estreñimiento)
• Tenesmo rectal
• Hemorroides

• Sistema Genitourinario

• Menarquia( edad de la primara relación sexual)
• Fórmula menstrual días menstruando/ cada que tiempo.
• Fecha de la última menstruación
• Historia obstétrica (gestaciones, partos decir si son normales(ectópicos) o si son forzados o por cesáreas( distócico)y abortos decir si fueron espontáneos o provocados.
• Edad de la primera relación sexual
• Hipermenorrea(aumento de volumen de la menstruación en cantidad)
• Hipominorrea(escasa en cantidad)
• Polimenorea(abundante en duración)
• Oligopmenorrea(disminución de la duración)
• Amenorrea(ausencia de la menstruación)
• Leucorrea (salida de secreción vaginal)
• Anticoncepción ( explicar el tipo de anticonsicción que utiliza)
• Metrorragia(sangramiento fuera de la menstruación)
• Menopausia( pérdida de la menstruación)
• Tumor, dolor (características), frigidez,

• Sistema Urogenital

• Dolor( de tipo cólico nefrítico)
• Disuria(dificultad para orinar)
• Polaquiuria(orina frecuente pero poco)
• Poliuria( aumento de volumen de la orina)
• Oliguria( disminución del volumen de la orina)
• Anuria (no orina)
• Nicturia( orina mucho en la noche)
• Hematuria( sangre en la orina)
• Retención urinaria( se retiene el orine que no puede orinar)
• Uretrorragia, tumor, fístula, cálculos, orinas turbias, impotencia, erotismo, etc).

• Incontinencia( no puede retener el orine)
• Exudado uretral( salida de secreciones por la uretra)

• Sistema Hemolinfopoyetico

• Dolor proyectado al bazo
• Adenomegalia
• Púrpuras, fragilidad capilar, dismenorrea, equimosis

• Sistema Endocrino metabólico

• En caso de diabetes preguntar si tiene poliuria, perdida de peso poliaquiuria
• En caso de parecer de la suprarrenal preguntar si ha tenido aumento de peso.

• Sistema osteomioarticular

• Preguntar si existe en las articulaciones, músculos y huesos algún dolor, aumento de la temperatura, aumento de volumen, aumento de la temperatura corporal, rubor o impotencia.

• Sistema Nervioso (traumas craneales, convulsiones)

• Alteraciones de la conciencia
• Estupor superficial(no responde al llamado pero si al estímulo doloroso responde con una respuesta motora.
• Trastorno de su conducta
• Alteraciones en el pensamiento
• Alteraciones en la esfera cognoscitiva
• Alteraciones sensoriales.(gusto, olfato, visión)
• Preguntar si ha presentado cefalea
• Vómitos no precedido de nauseas.
• Antecedentes de convulsiones(comienzo y forma)
• Antecedentes de traumas craneales
• Alteraciones de la marcha, motilidad o de la sensibilidad(táctil,térmicao dolorosa)

• Otros Datos 

• Astenia(decaimiento)
• Anorexia(perdida de apetito)
• Pérdida de peso(qué cantidad en que tiempo)
• Fiebre(en que horario, cuantos días con fiebre, precedida o no de escalofrio, valor de la fiebre,o si es continua o discontinua)

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EXAMEN FÍSICO GENERAL

1. Constitución del pte: - longilineo. – brevilineo. – normolineo.

1. Longilineo: predominan diámetros verticales, ángulo epigástrico agudo  (menor de 90 grados), estos ptes presentan predisposición a las ulceras pépticas, tb.
2. Brevilineo: predominio de diámetros transversales, ángulo epigástrico obtuso (mayor de 90 grados).
3. Normolineos: ángulo epigástrico de 90 grados, predisposición a las enfermedades cardiovasculares, hta.

1. Deambulacion: normal, con dificultad, no deambula.

1. Marcha: tipo de marcha que presenta, puede ser normal o patológica.

1. Decúbito: - activo (-indiferente. - obligado o forzado.).  – pasivo.

1. Fascie: facie que presenta el pte.

Ejemplo: pte normolineo, que deambula sin dificultad, que guarda un decúbito activo indiferente, cuya facie y marcha no recuerda ningún proceso patológico.

1. Examen de la piel, mucosas, tcs, paniculo adiposo, soma, talla, peso, temperatura.

- Piel: en esta se describen: humedad, coloración y otras características que  puedan añadirse: (turgencia, consistencia, elasticidad,sensibilidad)

si existen lesiones en piel debemos señalar:

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