ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Enviado por Gonzalo Barranco • 8 de Mayo de 2016 • Apuntes • 3.180 Palabras (13 Páginas) • 632 Visitas
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HISTORIA CLINICA ACADEMICA
Hospital General de México
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Historia clínica
Ficha de identificación:
Nombre: Sánchez Gurrola Jesús Manuel | Edad: 65 años | Género: masculino |
Fecha de nacimiento 18/01/1951 | Lugar de nacimiento: jalapa, Veracruz | |
Estado civil: casado | Escolaridad: bachillerato | Ocupación: jubilado |
Nacionalidad: mexicana | Religión: católica | |
Domicilio: calle 2 #18 col. Citlalli. Del. Iztapalapa | Teléfono: x | |
Tipo de interrogatorio: directo |
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES |
Abuelos: abuelo paterno finado se desconoce la edad y causa, abuela paterna finado a los 75 años de edad por accidente automovilístico, abuelo materno finado a los 83 años de edad se desconoce la causa y abuela materna finada se desconoce edad y causa. Padres: padre finado a los 47 años de edad por accidente automovilístico, madre finada a los 69 años de edad, sin patología aparente. Tíos: aparentemente sanos Hijos: 2 de 40 y 37 años, aparentemente sanos Hijas: 1 de 33 años de edad, aparentemente sana |
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Alimentación: | Pan 7/7 | Pollo 1/7 | pescado 2/7 | verduras 5/7 ( no consume verduras de hoja verde | frutas 7/7 (piña, manzana y pera) | cereales 2/7 | leguminosas 0/7 |
Habitación | tipo de vivienda: casa propia de azulejo y madera | distribución de la vivienda : 5 cuartos | Luz: si | Agua: si | Gas: si | Teléfono: si | |
número de personas por habitación: 1 por cada cuarto | Zoonosis: si (perro de raza pequeña) | ||||||
higiene de la vivienda: diario | Iluminación: buena, 1 foco por cuarto | Ventilación: buena, 1 ventana por cuarto | baño: intradomiciliario e individual | ||||
Hábitos higiénicos individuales | baño: 1 diario | cambio de ropa: 1 diario | lavado de manos: antes y después de alimentos y después de ir al baño | aseo dental: después de cada alimento |
Ocupación actual y previa
Fecha y duración: ocupación previa como comerciante de carros hace 20 años. Actualmente se dedica al hogar | condiciones del trabajo: buenas horas, laboraba 8 horas diarias | higiene laboral: bueno | Exposición a factores de riesgo propios del hogar: heridas con punzocortantes, quemaduras con productos flamables |
Uso de tiempo libre
Leer libros, le dedica 1 hora diaria.
Inmunizaciones
Cuenta con inmunizaciones de neumococica polisacárido, Td, influenza estacional. Aplicación de suero antirrábico, anti alacrán, anticrotalido, gammaglobulina y anti-RH, preguntados y negados.
Conciencia de enfermedad
Insuficiencia renal crónica, el paciente está consciente de su enfermedad.
ANTECEDENTES ANDROLÓGICOS
Refiere inicio de la pubertad 13 años con inicio de vida sexual activa a los 18 con un número total de parejas sexuales de 10, Circuncisión, criptorquidia, poluciones nocturnas, enfermedad de transmisión sexual, trastornos de la erección y andropausia interrogadas y negadas
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
Enfermedades exantemáticas: | Refiere varicela a los 9 años de edad, sin complicaciones. |
Enfermedades Parasitarias : | Interrogado y negado |
Alérgicos: | Interrogado y negado |
Quirúrgicos | Interrogado y negado |
Traumáticos | interrogado y negado |
Transfusionales | interrogado y negado |
Convulsivos | interrogado y negado |
adicciones | interrogado y negado |
hospitalizaciones previas | interrogado y negado |
infectocontagiosos | interrogado y negado |
enfermedades crónico degenerativas | Insuficiencia renal crónica estadio 3 conforme a la clasificación K/DOQI desde los 55 años de edad e hipertensión arterial sistémica grado 2 diagnosticada a los 55 años de edad, actualmente en tratamiento con verapamil 120 mg cada 8 horas |
PADECIMIENTO ACTUAL
Motivo y circunstancia de la consulta
Acude a consulta de cada mes para control de insuficiencia renal crónica estadio 3 de K/DOQI
Síntoma o molestia principal
Inicia su padecimiento actual hace 3 semanas con edema de miembros inferiores y palpebral
Síntomas o molestias acompañantes
También refiere cefalea migrañosa con 1 semana de evolución de intensidad 9 en escalada análoga visual (EVA) que incrementa al estar en lugares con mayor iluminación y disminuye con el reposo
Estudios paraclínicos realizados. Resultados
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