ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS

INTRODUCCIÓN

La planificación familiar es una de las tareas más importantes del programa especial de investigaciones en Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Hace 25 años la OMS comenzó a aceptar preparados esteroideos que brindan protección anticonceptiva durante extensos periodos, ya sea por sus propiedades intrínsecas en forma de progestágeno inyectable de depósito, o más recientemente a través del uso de varios sistemas de liberación lenta, como los implantes subcutáneos, anillos vaginales o dispositivos intrauterinos premedicados.1-3 Uno de los efectos indeseables más expuestos por el uso de los progestágenos de depósito es la rotura del patrón normal del sangrado menstrual, con episodios impredecibles de sangrado vaginal y amenorrea.1,4 Los anticonceptivos orales (ACO) forman parte del gran grupo de los anticonceptivos hormonales, siendo los más utilizados en la actualidad. Se calcula que más de 55 millones de mujeres lo utilizan en este momento.

El inicio cada vez más precoz de las relaciones sexuales y el mayor acceso e interés de las mujeres para evitar embarazos no deseados hace que debamos estar al día en la utilización y en los nuevos avances sobre la anticoncepción, ya que la planificación familiar será, cada vez más, un motivo frecuente de consulta. La eficacia de los anticonceptivos se mide a través del índice de Pearl, que refleja el porcentaje de embarazos ocurridos en un año en 100 mujeres que utilizan un determinado método anticonceptivo, en ensayos clínicos y población seleccionada. El índice de Pearl para los anticonceptivos orales es muy bajo, entre 0.12 a 0.34.

Los efectos de las hormonas sexuales femeninas sobre el sistema cardiovascular ya han sido tema de bastante interés científico, porque los vasos sanguíneos son un blanco de los efectos de esas hormonas, al existir receptores de estrógeno y progesterona en todas las capas que los recubren.

Varios estudios epidemiológicos han demostrado una asociación clara entre el uso de los anticonceptivos orales combinados (AOCs), y el aumento de un riesgo para la Trombosis venosa y arterial. Pese a que las trombosis venosas y arteriales poseen algunos factores de riesgos en común para que coexistan, se conoce que la estasis sanguínea y la hipercoagulabilidad representan los principales factores etiopatogénicos para el desencadenamiento del tromboembolismo venoso (TEV), mientras que la lesión del endotelio representa el principal determinante de la trombosis arterial (TA). Vale destacar que la TA es menos común en la edad de reproducción que el TEV.

1. ANTICONCEPTIVOS HORMONALES COMBINADOS.

Como su nombre indica en su composición se encuentran ambos componentes hormonales; estrógenos y proprogestágenos. En términos generales la composición de estos preparados ha evolucionado a especialidades con bajas dosis de etinilestradiol y proprogestágenos de segunda o tercera generación, manteniéndose la eficacia y reduciéndose considerablemente sus efectos adversos.

1. Anticonceptivos orales hormonales combinados.

Los anticonceptivos orales, conocidos comúnmente como “píldoras” son los más utilizados en la actualidad, tanto por su comodidad debido a las características propias de la vía oral, como por su eficacia. Sin embargo, esta vía de administración presenta como desventajas el riesgo de alteraciones gastrointestinales que puedan disminuir la biodisponibilidad del fármaco y el riesgo de olvidos en las tomas. Lo que constituye una disminución de la efectividad de estos anticonceptivos en la población en general.

Normas de uso:

• El inicio del tratamiento ha de coincidir con el primer día de sangrado menstrual.
• Si el inicio se produce entre los días 2-5 del ciclo, se ha de tomar otras medidas anticonceptivas no hormonales durante siete días.
• Se ha de tomar un comprimido diario durante 21, 22 ó 24 días consecutivos a la misma hora (no es aconsejable retrasos en la toma de más de tres horas).
• Cada envase posterior se empezará después de un intervalo libre de toma de comprimidos de 7, 6 ó 4 días (dependiendo del preparado), durante el cual suele producirse una hemorragia por deprivación (habitualmente ésta comienza en los días 2-3 después de la toma del último comprimido, y puede no haber terminado antes de empezar el siguiente envase).En los preparados que contienen comprimidos placebo no es necesaria esta pausa, pero igualmente ha de aparecer el sangrado.
• Si el medicamento posee un blister-calendario y/o comprimidos de distintos colores se ha de tomar de la píldora adecuada para cada día, tal como se indica en el envase (siguiendo las flechas).

2. Anillo vaginal

El anillo vaginal es un nuevo sistema de liberación en anticoncepción hormonal combinada. Consiste en un anillo flexible, transparente hecho de evanate. La membrana de evanate controla la liberación uniforme de 15mcg de etinilestradiol y 120 mcg de etonogestrel diarios durante tres semanas. El EE y etonogestrel se absorben rápidamente por la mucosa vaginal, sin embargo, las concentraciones séricas máximas no se alcanzan hasta tres días después en el caso del EE y siete días para el etonogestrel, por ello usuarias que utilizan por primera vez un anticonceptivo hormonal es necesario que utilicen un método barrero adicional para asegurar la eficacia anticonceptiva. El Diane 35® y su genérico por estar compuestos por un progestágeno con actividad antiandrogénica, tienen un trato especial.

Normas para el uso correcto:

• El anillo vaginal puede insertarse y extraerse por la propia paciente.
• Se puede comenzar el tratamiento cualquier día entre el 1º y el 5º de sangrado menstrual. Este margen de días, es para evitar que la mujer tenga que insertarse el anillo durante el sangrado menstrual.
  Para la inserción, se debe escoger la posición que sea más cómoda, por ejemplo de pie con una pierna levantada, en cuclillas, o echada. Debe comprimir el anillo e insertarlo en la vagina hasta que se sienta cómoda (la posición exacta del anillo en la vagina no es crítica en cuanto al efecto anticonceptivo del anillo).
• Una vez insertado el anillo, se dejará en la vagina durante 3 semanas seguidas.
• El anillo debe extraerse después de 3 semanas de uso, en el mismo día de la semana en que fue insertado.
  Después de un periodo de una semana de descanso se inserta uno nuevo (el mismo día de la semana y a la misma hora que se retiró).

3. Parches transdérmicos

El parche transdérmico es un sistema de liberación tipo matriz, en el cual la matriz de polímeros contiene el EE y el gestágeno y la piel regula el ritmo al cual estos se absorben y pasan a la circulación sistémica. Cada parche mide 4.5cm de lado y menos de 1mm de grosor. Contiene 6mg de norelgestromina y 0,6mg de EE y libera diariamente 20mcg de EE y 150mcg de norelgestromina, esta es el principal metabolito activo del norgestimato (NGT), gestágeno de tercera generación con mínima capacidad androgénica. El parche ha demostrado en numerosos estudios clínicos una supresión de la ovulación y una eficacia comparable a la de los ACO que contienen 35mcg de EE. Numerosos estudios han demostrado que los efectos adversos del parche son los mismos que los de los ACO. Los únicos que aparecen más frecuentemente con el parche son las mastalgias (disminuyen al tercer ciclo), la dismenorrea y la irritación cutánea en el lugar de aplicación del parche.

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