ASPECTOS LEGALES DE LA NORMA TECNICA EN LA HISTORIA CLINICA

INTRODUCCIÓN

La Historia Clínica es un documento de alto valor medico, legal y académico, su correcta administración y gestión contribuyen de manera directa a mejorar la calidad de atención de los pacientes, así como también a optimizar la gestión de los establecimientos de salud, proteger los intereses legales del paciente, del personal de salud y del establecimiento, así como proporcionar información con fines de investigación y docencia.

Este trabajo desarrollara la norma técnica de la historia clínica como su relación con la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, los decretos del MINSA y las normas de la deontología.

OBJETIVOS

1. Reconocer las normas técnicas para la elaboración de la historia clínica.

2. Establecerla norma técnica del odontograma.

3. Relacionar la historia clínica y la ley general de salud.

4. Definir la importancia del consentimiento informado.

DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

1. Los establecimientos de salud, implementarán la norma de Historia Clínica bajo responsabilidad de los directores o jefes correspondientes.

2. Todo acto médico brindado a los usuarios en los establecimientos será registrado en la Historia Clínica, que constituye el registro primario de cada atención.

3. Las Historias Clínicas que se aperturen para registrar las atenciones en consulta externa y hospitalización serán documentos individuales y únicos para cada usuario.

4. El establecimiento queda obligado a entregar copia de la Historia Clínica, incluida la epicrisis, cuando el usuario o su representante legal lo soliciten, en cuyo caso el costo será asumido por el interesado.

5. Para la elaboración de la Historia Clínica, se deberá tener en cuenta el nivel de atención y el tipo de prestación:

 En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud con población asignada, se utilizará la Carpeta Familiar y los formatos según etapas de vida definidas en el documento marco del Modelo de Atención Integral: Niño, adolescente, adulto y adulto mayor.

 En el I nivel de atención, en los establecimientos de salud que no tienen población asignada, se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y para el caso de internamiento se utilizarán los formatos de hospitalización según corresponda.

 En el II y el III nivel de atención se utilizarán los formatos relacionados a la prestación en consulta ambulatoria, emergencia y hospitalización.

BASE LEGAL

1. Constitución Política del Perú.

2. Ley Nº 26842 - Ley General de Salud.

3. Ley Nº 27604, que modificó la Ley N° 26842 - Ley General de Salud, respecto de la Obligación de los Establecimientos de Salud a dar Atención Médica en casos de Emergencias y Partos.

4. Ley N° 27813 - Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud.

5. Ley Nº 27657 - Ley del Ministerio de Salud.

6. Ley Nº 27269 - Ley de Firmas y Certificados Digitales

7. Decreto Legislativo N° 559, que aprobó la Ley de Trabajo Médico.

8. Decreto Supremo N° 023-87-SA, que aprobó el Reglamento General de Establecimientos de Salud del Sub Sector No Público.

9. Decreto Supremo Nº 005-90-SA, que aprobó el Reglamento General de Hospitales del Sector Salud.

10. Decreto Supremo N° 014-2002-SA, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud.

11. Decreto Supremo N° 016-2002-SA, que aprobó el Reglamento de la Ley N° 27604 (Atención Médica en caso de Emergencias y Partos).

12. Decreto Supremo 043-2003-PCM – Texto Único Ordenado de la Ley N° 27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.

13. Lineamientos de Política del Sector Salud para el periodo 2002 – 2012 y Principios Fundamentales para el Plan Estratégico Sectorial del Quinquenio Agosto 2001-Julio 2006.

14. Resolución Ministerial N° 155-2001-SA/DM, que aprobó las Normas del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

15. Resolución Ministerial N° 768-2001-SA/DM, que aprobó el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud.

16. Resolución Ministerial N° 573-2003-SA/DM, que aprobó el Reglamento de Organización y Funciones de las Direcciones de Salud y de las Direcciones de Red de Salud.

17. Resolución Ministerial N° 235-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo General de los Reglamentos de Organización y Funciones de los Institutos Especializados.

18. Resolución Ministerial N° 616-2003-SA/DM, que aprobó el Modelo de Reglamento de Organización y Funciones de los Hospitales.

19. Resolución Ministerial Nº 729-2003 SA/DM, que aprueba el Documento La Salud Integral: Compromiso de Todos – El Modelo de Atención Integral de Salud

20. Resolución Ministerial Nº 751-2003 SA/DM, que establece el Régimen de elaboración de Normas Técnicas generadas por los Órganos de Línea del Ministerio de Salud

21. Resolución Ministerial Nº 751-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrarreferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud.

22. Resolución Ministerial Nº 769-2004/MINSA, que aprobó la Norma Técnica Categorías de Establecimientos del Sector Salud.

23. Código de Ética y Deontología del Colegio Médico del Perú.

ESTRUCTURA DE LA HISTORIA CLÍNICA

1. ESTRUCTURA BÁSICA:

a. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

Es la sección o parte de la Historia Clínica que contiene los datos de identificación del paciente, incluyendo el número de su Historia Clínica y datos sobre el Establecimiento de Salud.

b. REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD

En esta sección se encuentra el registro de la atención de salud que se brinda al paciente, para lo cual el prestador de salud utiliza los formatos para consignar la información de la atención según naturaleza del servicio que presta.

c. INFORMACIÓN COMPLEMENTARIA

Corresponde a la sección de información complementaria los resultados de exámenes auxiliares, así como todos aquellos documentos que sirven como sustento legal, técnico, científico y/o administrativo de las acciones realizadas al paciente en el proceso de atención, tales como el consentimiento informado, documentos de referencia y contrarreferencia, documentación de seguros, y otros que se considere pertinente.

2. FORMATOS DE LA HISTORIA CLÍNICA

El contenido mínimo de variables que deben estar incluidas en cada formato se especifica a continuación, adicionalmente las Direcciones Regionales de Salud pueden incluir otras variables, dependiendo de la realidad local y de sus necesidades.

Formatos Básicos:

a. Formatos en Consulta Externa

b. Formatos en Emergencia

c. Formatos en Hospitalización

d. Ficha Familiar

a. FORMATOS EN CONSULTA EXTERNA:

La elaboración de la Historia Clínica de la consulta externa será diferenciada según el nivel de atención.

Deberá reunir todos los datos relacionados a la atención médica del paciente, los hechos que justifican el tratamiento anotado en orden cronológico así como los resultados finales.

Las variaciones específicas del contenido de la Historia Clínica están relacionadas con el tipo de atención, según el profesional que realiza la atención, sea de medicina general o de atención especializada.

b. FORMATOS EN EMERGENCIA

Toda atención de emergencia debe ser registrada en la Historia Clínica, siendo responsabilidad del médico tratante, según lo establecido en el Decreto Supremo N° 016-2002/SA.

El Contenido mínimo del formato de atención es:

• Fecha y hora de atención.

• Filiación

• Anamnesis, enfermedad actual, motivo principal de la consulta

• Antecedentes

• Examen físico

• Exámenes auxiliares

• Diagnóstico presuntivo

• Plan de Trabajo

• Terapéutica y seguimiento

• Firma, sello del médico tratante

Debe incluirse también:

• Hoja de consentimiento informado de ser el caso

• Hoja de autorización de procedimiento quirúrgico, de ser el caso

• Epicrisis y/o resumen de Historia Clínica

c. FORMATOS EN HOSPITALIZACIÓN

En los establecimientos de salud del primer nivel de atención que cuentan con servicios de internamiento, se utilizará la estructura del formato de hospitalización.

• Anamnesis

• Examen clínico

• Diagnóstico

• Tratamiento

• Plan de trabajo

• Evolución

• Hoja de autorización de ingreso

• Epicrisis

d. FICHA FAMILIAR

La primera hoja de la ficha familiar corresponde a la carátula de la carpeta familiar, esta contiene datos de identificación del establecimiento, el N° de ficha familiar y la dirección de la familia.

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