Anemia por enfermedad cronica.

ANEMIA POR ENFERMEDAD CRÓNICA

anemia por enfermedad crónica , es la anemia que es la segunda más frecuente después de la anemia causada por la deficiencia de hierro , se produce en pacientes con activación inmune aguda o crónica.1-4 La condición de este modo se ha denominado " la anemia de la inflamación . " La mayor parte 1-4 condiciones frecuentes asociados con la anemia por enfermedad crónica se enumeran en la Tabla 1. 5-22

CARACTERISTICAS FISIOPATOLÓGICAS

La anemia por enfermedad crónica es impulsado inmunológico; citoquinas y células del sistema reticuloendotelial inducen cambios en la homeostasis del hierro, la proliferación de células progenitoras eritroides, la producción de eritropoyetina, y el tiempo de vida de las células rojas, todos los cuales contribuyen a la patogénesis de la anemia (Fig. 1). La eritropoyesis puede verse afectada por la enfermedad subyacente anemia de enfermedad crónica a través de la infiltración de células tumorales en la médula ósea o de microorganismos, como se ve en el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), hepatitis C, y malaria. 23,24 Por otra parte, las células tumorales pueden producir citoquinas proinflamatorias y los radicales libres que dañan las celulas progenitoras eritroides. 3,4,8 episodios hemorrágicos, deficiencia de vitaminas (por ejemplo, de la cobalamina y ácido fólico), hiperesplenismo, hemólisis autoinmune, disfunción renal, y las intervenciones radiológicas y quimioterapéuticos a sí mismos también pueden agravar la anemia 25,26 anemia con acciones enfermedad renal crónica algunas de las características de la anemia de enfermedad crónica, aunque la disminución de la producción de eritropoyetina, mediada por insuficiencia renal y los efectos antiproliferativos de la acumulación de toxinas urémicas, contribuyen importantemente. 27 Además, en los pacientes con enfermedad renal en etapa final, la activación inmune crónica pueden surgir de la activación por contacto de las células inmunes por membranas de diálisis, de episodios frecuentes de la infección, o de ambos factores, y estos pacientes se presentan con los cambios en la homeostasis del hierro en el cuerpo que es típica de anemia de enfermedad crónica.

DESREGULACIÓN DE LA HOMEOSTASIS DEL HIERRO 

Una característica distintiva de la anemia de enfermedad crónica es el desarrollo de trastornos de la homeostasis del hierro , con aumento de la captación y retención de hierro dentro de las células del sistema reticuloendotelial . Esto conduce a una desviación de hierro de la circulación en los lugares de almacenamiento del sistema reticuloendotelial , la limitación posterior de la disponibilidad de hierro para células progenitoras eritroides , y la eritropoyesis de restricción de hierro . En los ratones que se inyectan con el citocinas proinflamatorias factor de interleucina- 1 y tumor necrosis a (TNF -a) , tanto hipoferremia y desarrollar anemia ; Esta combinación de condiciones se ha relacionado con la síntesis de citoquinas - inducible de la ferritina , la proteína principal asociada con el almacenamiento de hierro , por los macrófagos y hepatocitos.29 en la inflamación crónica , la adquisición de hierro por los macrófagos toma más prominente lugar a través de eritrofagocitosis 30 y la importación de transmembrana hierro ferroso divalente por la proteína transportadora de metal 1 ( DMT1 ) .

g interferón , lipopolisacárido , y TNF- a -regular la expresión de DMT1 , con un aumentode la captación de hierro en los macrófagos activados. 32 estos estímulos proinflammatorios también inducen la plancha con retención en los macrófagos por abajo de la regulación de la expresión de la ferroportina , bloqueando así la liberación de hierro partir de estas células . 32 Ferroportina es un exportador transmembrana de hierro, un proceso que se cree Tobe responsable de la transferencia de ferrousiron absorbida de los enterocitos duodenales a la circulación . 33 Por otra parte , las citoquinas antiinflamatorios tales como inter- interleucina - 10 puede inducir a través de la anemia STIMULA -ción de la adquisición de transferrina - mediada de bymacrophages hierro y por la estimulación de la traducción ferritina expresión 34 (Fig. 1 ) .

La identificación de la hepcidina, una proteína de fase regulatedacute hierro que se compone de 25 aminoácidos, ayudó a arrojar luz sobre la relación de theimmune respuesta a la homeostasis del hierro y anemiaof enfermedad crónica. la expresión de hepcidina es lipopolisacárido inducedby y la interleucina-6 y está en prohibida por el TNF-a. 35 transgénica o constitutiva sobre-expresión de los resultados de hepcidina en severa anemia ferropénica defi-ciencia en ratones. 36 La inflamación en ratones thatare hepcidina deficientes no condujo a hipoferremia, un hallazgo que sugiere que la hepcidina puede ser Ly centro implicado en el desvío del tráfico hierro throughdecreased absorción duodenal de hierro y theblocking de liberación de hierro de los macrófagos que la CO-curs en la anemia de enfermedad crónica (Fig. 1). 35,37 Theinduction de hipoferremia por interleuquina-6 y hep-CIDIN se produce dentro de unas pocas horas y no se observedin ratones interleucina-6-knockout que se tratan withturpentine como un modelo de inflamación, un findingthat sugiere que la hepcidina puede ser central para ane- mia de la enfermedad crónica. 38 Un gen recientemente identificado, hemojuvelina, puede actuar en concierto con la hepcidina ininducing estos cambios. 39 En consecuencia, el distur-Bance de la homeostasis del hierro con la posterior LIMITA-ción de la disponibilidad de hierro para células Progen-trole los eritroides parece dañar la proliferación ofthese células al afectar negativamente heme biosynthe-sis (Tabla 2).

LA PROLIFERACIÓN ALTERADA DE LAS CÉLULAS PROGENITORAS ERITROIDES en pacientes con anemia de enfermedad crónica, el pro-proliferación y diferenciación de eritroides eritroide precursors- explosión de formación de piezas y aparatos de ony formador col eritroides - 4 están deteriorados y son linkedto los efectos inhibidores de interferón a, - b, - g, TNF-a, y la interleucina-1, que influyen en el desarrollo de organismos eritroide unidades estallido de formación y unidades formadoras de colonias eryth-esteroide. 4 El interferón g parece Tobe el inhibidor más potente, 40 como se refleja en su correlación en verso con el recuento de reticulocitos hemoglobina concentrationsand. 6 Los Mecha-nismos subyacentes pueden implicar ofapoptosis inducción mediada por citoquinas, que parece, en parte, en relación con el-mación de la ceramida, la baja regulación de la ex-presión de los receptores de eritropoyetina en progenitorcells, deterioro de la formación y la actividad de eritro -poietin, y una expresión reducida de otros factores pro-hematopoyéticas, tales como las células madre fac-tor. 4,40,41 Por otra parte, las citoquinas ejercen toxiceffects directos sobre las células progenitoras mediante la inducción de la forma-ción de radicales libres lábiles, tales como el óxido nítrico o anión su-peróxido por vecinos macrófagos likecells (Tabla 2). 42

RESPUESTA ERITROPOYETINA ROMO

La eritropoyetina regula de células eritroides proliferationcentrally. expresión de eritropoyetina está inversamente re-RELAClONADAS a los niveles de oxigenación de los tejidos y de hemoglobina, y existe una relación entre la respuesta semilogarítmica theerythropoietin (log) y el grado de ane-mia (lineal). respuestas de eritropoyetina en la enfermedad ofchronic la anemia son inadecuados para la ofanemia grado en la mayoría, pero no todas, las condiciones. 43,44 Thecytokines interleucina-1 y TNF-a directamente inhibiterythropoietin expresión in vitro 45 - un findingthat se debe probablemente, al menos en parte, a la citoquina-me-diated formación de especies reactivas de oxígeno, whichin su vez afecta a las afinidades de unión de erythropoi- ETIN inductores de factores de transcripción y también DAM-edades células productoras de eritropoyetina. datos Althoughconvincing de estudios en humanos se carece de, la inyección de lipopolisacárido en ratones re-SULT en la expresión reducida de erythropoietinmRNA en los riñones y la disminución de los niveles de eritropoyetina-ción de circulante. 45 La capacidad de respuesta de la eritropoyetina progenitoras eritroides cellsto parece estar inversamente relacionada enel gravedad de la enfermedad crónica subyacente yla cantidad de citocinas circulantes, ya que en presencia de altas concentraciones de interferón g orTNF- a, cantidades mucho más altas de eritropoyetina arerequired para restaurar la formación de unidades cOL-ony formador de eritroides. 46 Después de la unión a su receptor, la eritropoyetina estimula miembros de las vías signaltransduction y posteriormente activatesmitogen y la fosforilación de tirosina quinasa, los pro-cesos afectadas por las citoquinas inflamatorias yLA regulación de retroalimentación negativa que inducen. 45,47 La respuesta a la eritropoyetina se reducedby aún más los efectos inhibitorios de proinflamatorias cito-kines hacia la proliferación de células eritroides-trole los Progen, el paralelo baja regulación de los receptores eritro-poietin, y la limitada disponibilidad de Ironto contribuyen a la proliferación celular y hemoglobinsynthesis. Finalmente, el aumento de erythrophagocytosisduring inflamación conduce a una disminución de la vida media eritro-cyte, junto con toerythrocytes daños esperados que está mediada por citocinas y freeradicals (Tabla 2). 48,49

EVALUACIÓN DE LABORATORIO

LA ANEMIA DE HIERRO 

situación de enfermedad crónica es una anemia normocrómica , ni - mocytic que es característicamente leve ( nivel de he- moglobin , 9,5 g por decilitro ) o moderado ( nivel de hemoglobina , 8 g por decilitro ) . Los pacientes conla condición tienen un bajo recuento de reticulocitos , whichindicates producción insuficiente de glóbulos rojos . Un definitivediagnosis puede verse obstaculizado por la coexistencia de Bloodloss , los efectos de los medicamentos, o errores innatos ofhemoglobin síntesis como la talasemia . La evaluación de la anemia por enfermedad crónica debe alsoinclude una determinación de la condición de todo el bodyiron con el fin de descartar la anemia por deficiencia de hierro , por lo general 2-4,49 hipocrómica y microcítica . La anemia differencebetween de la anemia de la enfermedad y el hierro - defi - ciencia crónica por lo tanto se refiere a este último como una deficiencia de hierro abso - laúd, mientras que la anemia pathophysiologyof de la enfermedad crónica es multifactorial , como el descrito en la Tabla 2 .

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