Enfermedad Renal Cronica

Enfermedad Renal Crónica

El objetivo de este artículo es ofrecer a los médicos generales los conocimientos necesarios para brindar una atención de calidad a los pacientes con enfermedad renal crónica.

Dres. Duaine D. Murphree, Sarah M. Thelen

The Journal of the American Board of Family Medicine 23 (4): 542-550 (2010)

La prevención, detección temprana y tratamiento oportuno de la enfermedad renal crónica (ERC) corresponde al ámbito del médico de familia. Se estima que el 13% de la población adulta sufre insuficiencia renal crónica (IRC) y se espera que las cifras sigan en aumento. Con la mayor prevalencia de la ERC, la función del médico de familia es cada vez más importante, lo que implica que debe recibir una formación complementaria en cuanto a la ERC y sus complicaciones, ya que su intervención es de suma importancia para evitar la rápida progresión de la enfermedad. Se ha demostrado que la familiaridad de los médicos de atención primaria con la ERC no es óptima. El objetivo de este artículo es ofrecer a los médicos de familia los conocimientos necesarios para brindar una atención de calidad a los pacientes con ERC.

La National Kidney Foundation define a la ERC como una caída en el índice de filtrado glomerular (IFG) <60 mL/min/1.73m2 o la presencia de daño renal durante por lo menos 3 meses. El os signo clásico de daño renal es la proteinuria pero también pueden estar presentes otros marcadores de daño, como la glomerulonefritis persistente o los daños estructurales causados por la poliquistosis renal. La ERC ha sido subdividida en 5 fases de gravedad creciente.

Clasificación de la enfermedad renal crónica

Estadio Asociado a IFG (mL/minuto/1.73 m2)

1 > 90 con daño renal persistente^

2 60–89 con daño renal persistente*

3 30–59

4 15–29

5 15

* El daño renal incluye tanto el daño funcional (proteinuria, glomerulonefritis) como estructural (riñón poliquístico)

Las complicaciones de la ERC están relacionadas con diversas etapas y las recomendaciones para su detección varían según el estadio. En general, las evaluaciones bioquímicas que se utilizaban para evaluar la función renal, como la recolección de orina de 24 horas para la determinación del clearance de creatinina ya no son necesarias debido a la precisión y la facilidad del cálculo del IFG basado en valores séricos de laboratorio. El uso de la creatinina sérica no es suficiente para determinar la ERC debido a que es necesario que se pierda aproximadamente la mitad de la función renal para que se eleve la creatinina por encima del límite superior normal. Los laboratorios deben incorporar sistemáticamente el cálculo del IFG, pero, si es necesario, se puede calcular fácilmente mediante el calculador propuesto por la Modification of Diet in Renal Disease. Esta ecuación es la que recomienda la Nacional Kidney Foundation y está disponible online. La ecuación Cockroft-Gault es útil para los medicamentos que requieren una adecuación de la dosis a la función renal, ya que se utiliza para calcular el clearance de creatinina. Ninguno de estos cálculos es aplicable a la insuficiencia renal aguda debido a que para garantizar su exactitud se necesita un nivel de creatinina estable.

Prevención

El conocimiento de los factores de riesgo para el desarrollo de la ERC es fundamental para la prevención del proceso patológico. La diabetes mellitus y la hipertensión son las principales causas de IRC y por lo tanto, estos factores de riesgo deben estar bien controlados en todos los pacientes. Por otra parte, junto con el paciente, el médico debe revisar muy bien las listas de medicamentos para garantizar que no se esté utilizando algún medicamento potencialmente nefrotóxico o en forma y dosis inadecuadas. En particular, deben evaluarse los medicamentos de venta libre, por la posibilidad de que se presenten interacciones medicamentosas y nefrotoxicidad. Los antiinflamatorios no esteroides (AINE) son notoriamente nefrotóxicos y los médicos pueden desconocer su uso por parte de sus pacientes, a menos que indaguen específicamente sobre su consumo.

Proyección: ¿A quién y cómo?

Los pacientes que tienen mayor riesgo de enfermedades crónicas y de ERC son los diabéticos y/o los hipertensos de larga data. Estas afecciones son las principales contribuyentes a la enfermedad renal. La National Kidney Foundation ha identificado los siguientes factores de riesgo adicionales de IRC: >60 años de edad, minorías raciales o étnicas, exposición a nefrotoxinas conocidas, ingresos o nivel de educación bajos, enfermedades autoinmunes, infecciones sistémicas, infecciones del tracto urinario, nefrolitiasis, neoplasia, antecedentes familiares de enfermedad renal, recuperación de la insuficiencia renal aguda, reducción de la masa renal, y bajo peso al nacer.

En la actualidad, la EE.UU. Preventive Services Task Force no tiene recomendaciones específicas de detección para la enfermedad renal. Sin embargo, la Nacional Kidney Foundation recomienda la detección en todos los pacientes con diabetes, hipertensión, antecedentes familiares de enfermedad renal, edad >60 años y minorías étnicas, porque estos son los factores de riesgo e ERC más importantes. Para estos pacientes con mayor riesgo de ERC, mínimamente, como estudio de detección recomienda incluir la evaluación de daño renal mediante el IFG y la proteinuria. Recientemente, el Séptimo Informe de la Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (-Comité de la Junta Nacional para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la hipertensión arterial) recomienda hacer un análisis de orina anual para evaluar la proteinuria. Sin embargo, la National Kidney Foundation y la European Society of Cardiology/European Societyof Hypertension recomiendan analizar la microalbuminuria. En 2.007, estas entidades lanzaron una guía para el manejo de la hipertensión: "se considera que la microalbuminuria es un componente esencial en la evaluación del daño orgánico por su detección fácil y relativamente barata." Un análisis de orina de rutina solo detecta la albúmina menos que se utilice una varilla de medición específica. Cuando está dañada la membrana glomerular, la primera proteína que se pierde por orina es la albúmina debido a su tamaño molecular y su carga negativa. Por lo tanto, la detección de la microalbuminuria es la prueba más sensible para la detección temprana del daño renal. La American Diabetic Association recomienda se haga a todos los diabéticos un estudio de detección anual de microalbuminuria. La microalbuminuria es anormal cuando supera los 30 mg/g. Sin embargo, hay valores específicos de género no tenidos habitualmente en cuenta (>17 mg/g en los hombres y >25 mg/g en las mujeres). Si el nivel de proteinuria supera los 500 mg/g, se utilizará la relación proteína urinaria/creatinina, sin hora, para evaluar la gravedad de la proteinuria y su respuesta a las intervenciones. Actualmente, las recomendaciones concuerdan en evaluar la función renal mediante análisis químicos de detección

y el cálculo del IFG.

Etiología

La ERC puede ser una manifestación de otras enfermedades crónicas que están causando un daño orgánico renal terminal, como la diabetes mellitus o la hipertensión. Por otra parte, la ERC renal crónica puede ser una enfermedad renal intrínseca, como la poliquistosis renal. Por lo tanto, en el momento del diagnóstico de ERC, los médicos de familia deben determinar la etiología subyacente para adecuar el tratamiento. La diabetes es la causa más prominente de ERC y afecta al 33% de los pacientes adultos con enfermedad renal. Por el contrario, el 20-40% de los diabéticos desarrollan nefropatía diabética en el curso de su enfermedad. Por lo tanto, dado el creciente número de pacientes diabéticos, es de esperar que la incidencia de ERC siga en aumento.

La nefropatía diabética sigue una progresión clásica que, cuando está presente, suele eliminar la necesidad de una biopsia renal para confirmar su presencia. La presentación inicial de la enfermedad renal diabética es la microalbuminuria seguida por el aumento de la gravedad de la proteinuria ya que la membrana de filtración glomerular también está dañada. Posteriormente se aparece la hipertensión, seguida de una disminución del IFG. Tanto la diabetes 1 como la diabetes tipo 2 pueden causar enfermedad renal, pero, debido a que la diabetes tipo 2 es cada vez más frecuente, se asocia más comúnmente al daño renal que la diabetes tipo 1. La aparición de la nefropatía diabética se correlaciona estrechamente con la aparición de la retinopatía diabética, porque ambas son manifestaciones de enfermedad microvascular, por lo tanto, si en un paciente con ERC no está presente la retinopatía hay que pensar que la nefropatía no está causada por la diabetes y debe buscarse más cuidadosamente otra etiología.

La enfermedad vascular principalmente la hipertensión) es la segunda causa más común de ERC (causante del 21% de los cuadros de ERC del adulto). Además, la hipertensión se asocia con nefroesclerosis hipertensiva, acompañada de signos de daño de los órganos blanco ocurrido durante los períodos de mal control de la hipertensión. Se sospecha enfermedad renovascular aterosclerótica ante un repentino empeoramiento de la hipertensión, con signos de aterosclerosis en otras zonas extrarrenales. La ecografía renal puede mostrar un tamaño asimétrico de los riñones, en cuyo caso, el riñón más pequeño recibe menos sangre a causa de su enfermedad renovascular. Existen múltiples estudios

...