Concepto Anemia de las Enfermedades Crónica

Concepto y etiología

La anemia de las enfermedades crónicas (AEC), también conocida como anemia de la inflamación o hipoferremia de la inflamación, es considerada la segunda anemia más prevalente a nivel mundial (después de la anemia ferropénica [AIF]) y la entidad anémica más frecuente observada en pacientes hospitalizados o enfermos crónicos, especialmente en ancianos. 1 , 2  Las estimaciones sugieren que hasta el 40% de todas las anemias en todo el mundo pueden considerarse anemia de las enfermedades crónicas.

Este elevado porcentaje refleja que el espectro de enfermedades en las que se ha reconocido que la inflamación contribuye a la anemia se ha expandido en los últimos años. Originalmente, la anemia de las enfermedades crónicas estaba relacionada con infecciones crónicas y enfermedades autoinmunes en las que la inflamación era fácilmente detectable y sostenida. Se reconoció que algunos cánceres que presentaban un fuerte componente inflamatorio tenían una fisiopatología similar.

Dentro de la etiología más frecuente es:

1. Las Enfermedades autoinmunes como la artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, enfermedad inflamatoria intestinal, tiroiditis, hepatitis, vasculitis, etc.
3. Infecciones: osteomielitis, abscesos pulmonares, endocarditis, tuberculosis, etc.

1. Neoplasias: carcinomas, linfomas, mielomas, sarcomas.

también afecta a pacientes con enfermedad renal crónica, especialmente a los que se someten a diálisis, y a pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. Otros ejemplos menos estudiados incluyen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, la hipertensión arterial pulmonar, la obesidad, la diabetes mellitus (tipo 1), la enfermedad hepática crónica y la aterosclerosis avanzada.

A pesar de la alta prevalencia de la anemia de las enfermedades crónicas y sus asociaciones documentadas con la progresión de las enfermedades subyacentes, no está claro hasta qué punto esta anemia es simplemente un marcador de la gravedad y la progresión de la enfermedad en lugar de un factor causal con un impacto específico en las enfermedades subyacentes y de larga duración.

Patogenia

La anemia de las enfermedades crónicas es causada por 3 vías fisiopatológicas principales que actúan a través de mediadores de un sistema inmunológico activado.

Restricción de hierro

Primero, la activación inmune sistémica conduce a cambios profundos en el tráfico de hierro, lo que resulta en la retención de hierro en los macrófagos y en una reducción de la absorción de hierro en la dieta. El secuestro de hierro en los macrófagos es mucho más importante, porque el reciclaje del hierro de los eritrocitos senescentes por los macrófagos representa> 90% de las necesidades diarias de hierro para la síntesis de hemoglobina (Hb) y la eritropoyesis. En respuesta a moléculas microbianas, autoantígenos o antígenos tumorales, las células del sistema inmunológico liberan múltiples citocinas inflamatorias que alteran el metabolismo sistémico del hierro. 

Estas citocinas son IL-6, IL-1, IL-10, factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y lipocalina (está involucrado en la inmunidad innata secuestrando el hierro y evitando su uso por las bacterias, limitando así su crecimiento.) y el inteferon gamma, La IL-6 tiene un papel clave al inducir la síntesis hepática de la hepcidina, esta va a ejercer sus efectos reguladores del hierro al unirse al único exportador de hierro transmembrana conocido, la ferroportina, lo que provoca la internalización y degradación celular de la ferroportina. Por lo tanto, el aumento de las concentraciones de hepcidina inhiben la absorción de hierro en el duodeno donde se necesita ferroportina para que se pase el hierro de la dieta a la circulación, y también actúan sobre los macrófagos para bloquear la liberación de hierro reciclado a partir de eritrocitos senescentes en el plasma. Evidencia reciente indica que, a concentraciones más altas, la hepcidina puede bloquear directamente la exportación de hierro al ocluir completamente a la ferroportina, lo que provoca una disminución del suministro de hierro para eritropoyesis. En este proceso también interviene la IL-1β y las lipoproteínas liberadas por las bacterias.

Además, varias citocinas impactan directamente en la homeostasis del hierro duodenal o el de los macrófagos. El factor de necrosis tumoral (TNF) reduce la absorción de hierro duodenal mediante un mecanismo que ha sido pobremente caracterizado, pero independiente de la hepcidina. 

También las citocinas como la IL-1, IL-6, IL-10 o TNF-α promueven la adquisición de hierro en los macrófagos a través de la endocitosis mediada por el receptor de transferrina, a través del transportador de metal divalente 1, o posiblemente también a través del aumento de la adquisición de hierro por la lactoferrina y la lipocalina-2.

Una vez que los macrófagos adquieren el hierro, este se almacena principalmente dentro de la ferritina, la principal proteína de almacenamiento de hierro. Un dato llamativo es que la evidencia reciente sugiere que, durante los períodos de mayor destrucción de eritrocitos, la eritrofagocitosis y el reciclaje de hierro se llevan a cabo principalmente por macrófagos hepáticos que se diferencian en el hígado de los monocitos circulantes, más que por macrófagos esplénicos que es lo que normalmente se esperaría.

Todos estos eventos conducen a eritropoyesis con restricción de hierro y los cambios característicos en la homeostasis sistémica del hierro observados en la IA: hipoferremia e hiperferritinemia. Estos efectos se contrarrestan parcialmente por la estimulación de la síntesis de ferroportina en los macrófagos por el hierro retenido, quizás explicando por qué la anemia de las enfermedades crónicas rara vez alcanza la gravedad que se observa en la anemia por deficiencia de hierro pura.

Supresión inflamatoria de la actividad eritropoyética.

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