Anestesia

FRACASO DE LA ANESTESIA

LOCAL EN ODONTOLOGÍA.

DANIEL HERRERA GIMBERNAT

Alumno del Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

DANIEL TORRES LAGARES

Profesor del Máster de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

JOSÉ LUIS GUTIÉRREZ PÉREZ

Director del Master de Cirugía Bucal de la Universidad de Sevilla

Fracaso de la anestesia local en odontología

Herrera D, Torres D, Gutiérrez JL

Revista SECIB On Line 2008; 2: 11 - 23

Secib On Line: ISSN 1697-7181 Año 2008 – Volumen 2 – Páginas 11-23

INTRODUCCIÓN:

El resultado final de la mayoría de los tratamientos dentales se haya sujeto al éxito

de la analgesia inicial conseguida por el operador tras el correcto empleo de la

solución anestésica. El poder desempeñar nuestra labor mediante la obtención de

una adecuada anestesia permite desde el principio ganarnos la confianza del

paciente, además por nuestra parte, nos va a condicionar el llevar a cabo el

tratamiento de forma pausada y sin sobresaltos.

El fracaso del anestésico local (AL) puede empezar a intuirse cuando no se notan

los efectos esperados una vez transcurrido un margen de tiempo que oscila entre

los dos minutos en las técnicas infiltrativas y los cinco en los bloqueos tronculares.

Según los estudios de Berini y Gay1, los primeros síntomas tras una correcta

técnica anestésica han de constatarse en los primeros 5 minutos. A los 15, el efecto

ya ha de ser máximo.

Todos los dentistas a lo largo de su carrera experimentan fracasos anestésicos, lo

cual demuestra que la técnica en ciertas ocasiones no es exitosa.2

El éxito de la anestesia es variable dependiendo del autor consultado. La mayoría

coinciden en cifrar en torno a un 10-20% el fracaso de la anestesia local,

principalmente tras una técnica troncular del nervio dentario inferior y

aproximadamente un 7-10% para las técnicas infiltrativas.3,4,5,6

Tras una situación de fracaso anestésico la mayoría de los profesionales vuelven a

repetir la técnica original sin embargo, esto en muchas ocasiones no va a

solucionar el problema. Por tanto el método más coherente ante tal situación es

analizar cuál es la razón por la cual se ha producido.

Numerosos factores contribuyen a este fracaso7,13,14, clasificables según el operador

(elección de la técnica) o el paciente ( anatómicos, patológicos y psicológicos).

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FACTORES QUE DEPENDEN DEL OPERADOR:

Elección del anestésico.

Debemos seleccionar correctamente el anestésico local que vamos a emplear en

función del tratamiento odontológico a practicar y de las condiciones sistémicas del

paciente. En cirugía bucal empleamos anestésicos locales tipo amida, con cierta

predilección por aquellos con una vida media plasmática más elevada como la

articaína o bupivacaína.

Buscando una mayor efectividad del fármaco, en nuestra especialidad el AL lleva

asociado un vasoconstrictor, salvo en determinadas situaciones patológicas; con

ello se pretende alcanzar una anestesia más profunda, adecuada hemostasia del

área a tratar y reducir la toxicidad del AL al retrasar la velocidad de absorción en el

flujo sanguíneo.1,8

Técnica incorrecta.

Nos referimos al hecho de depositar la anestesia en un lugar equivocado,

principalmente en el bloqueo mandibular. Esto sin duda es debido en cierto modo al

desconocimiento de la anatomía de la región. En la anestesia del nervio alveolo

dentario inferior, se debe depositar suficiente anestesia lo más cerca posible de la

espina de Spix o mejor algo por encima y detrás de ella.9

Cuando la inyección es baja se produce una anestesia lingual con una inadecuada

anestesia de los dientes y estructuras óseas. Cuando es muy profunda, se puede

alcanzar la celda parotídea, viéndose afectado el nervio aurículotemporal y por

tanto apareciendo una anestesia y parálisis temporal del nervio facial hasta la

reabsorción del mismo.

Si se deposita mesialmente, entonces se va a ver afectado el músculo pterigoideo,

apareciendo trismo y una falta de adecuada anestesia. Si la inyección es

demasiado superficial, no se alcanza el agujero mandibular, quedando depositada

la solución anestésica a nivel de la fosa pterigomandibular.

También puede ocurrir que la aguja esté demasiado alta, llegando a contactar con

el cuello del cóndilo o alojarse en la escotadura sigmoidea, no anestesiándose

correctamente la zona deseada.2,7

La mejor forma de practicar un correcto bloqueo del nervio dentario inferior es

aquella en la que el dedo índice o pulgar (dependiendo si es el lado derecho o

izquierdo) del operador se introduce dentro de la boca del paciente y palpa las

referencias anatómicas que ayudan a la localización del punto de punción.

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Localizar este punto no es tarea fácil sobre todo para los menos expertos, y más si

tenemos en cuenta la variación anatómica que se produce con los años. Malamed10

recomienda tomar como referencia el relieve del ligamento pterigomandibular y la

palpación de la cresta oblicua externa, y trazar una paralela aproximadamente unos

6 ó 10 mm por encima del plano oclusal de los molares.

La aguja es insertada a una profundidad de 20 a 25 mm, esperando de 3 a 5

minutos tras el bloqueo antes de iniciar el procedimiento.4

A pesar de estas consideraciones el fracaso a veces es inevitable y una radiografía

panorámica puede ayudar a localizar el agujero mandibular. Así pueden evitarse las

repetidas inyecciones en la misma zona que dan lugar a dolor postoperatorio y a

trismus. A veces, técnicas complementarias al bloqueo tradicional pueden ser de

utilidad incluyéndose tanto técnicas intraorales como extraorales.4,11

MÉTODOS ALTERNATIVOS AL FRACASO DE LA TÉCNICA

TRONCAL DEL NERVIO DENTARIO INFERIOR.

Técnica de Gow-Gates.

Esta técnica es más complejas que la técnica habitual y requiere de un mayor

conocimiento anatómico del área bucal. Tiene como objetivo depositar el anestésico

próximo a la cabeza del cóndilo mandibular, más concretamente en la zona

anterolateral.

Para alcanzar el punto deseado donde infiltrar, el paciente ha de colocarse en

Tredelemburg y forzar una apertura máxima, de forma que el nervio maxilar inferior

se sitúe más cerca del cuello condilar.24

La punción en la mucosa se sitúa más craneal con respecto a la del bloqueo del

nervio dentario inferior; la aguja queda apoyada en la cúspide mesiopalatina del

segundo molar superior homolateral y el cuerpo de la jeringa lo hace sobre la

cúspide del canino inferior contralateral. Nos podemos ayudar de colocar un dedo

intrabucalmente, apoyándolo a nivel de la escotadura sigmoidea para poner tensa

la mucosa. Una vez anestesiado, el paciente debe de mantener la boca abierta

durante unos minutos hasta que presente signos de anestesia.

Según García-Peñín, la técnica de Gow-Gates tiene algunas ventajas con respecto

a la técnica clásica de anestesia del nervio dentario-inferior en el foramen

mandibular.9

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Ventajas

Anestesia profunda de las pulpas mandibulares, encías y mucosa alveolar, desde

el tercer molar hasta el incisivo central con una sola inyección.

• Las aspiraciones hemáticas son raras algo muy discutido por otros autores

como Gay Escoda. Parece que se debe al depósito de la anestesia en el

lado anterolateral del cuello del cóndilo ya que para llegar a esta posición, la

aguja ha de pasar lateral a las posiciones usuales de la arteria maxilar

interna, alveolar inferior y arteria meníngea media, e inferior a la arteria

maseterina.

• Referencias anatómicas constantes (surco intertragiano)

• Rara aparición de problemas de anestesia parcial o incompleta de la región

posterior de la mandíbula.

• Con esta técnica también se anestesia el nervio lingual y milohioideo, por lo

que si este nervio participara de la inervación mandibular, quedaría

anestesiado, además del nervio auriculotemporal.

• Rara aparición de complicaciones, tales como lipotimias o síncopes.

• No es necesario el empleo de vasoconstrictores

• Ausencia de parestesias faciales

Inconvenientes

• No se consigue la anestesia simultánea del nervio bucal, ya que la inyección

se efectúa a un nivel más bajo, cuando este nervio ya se ha separado de los

otros dos. Además, se necesita más cantidad del anestésico para

posteriormente anestesiar el nervio bucal.

• Periodo de latencia largo

• Hay un cierto grado de desconfianza por parte del dentista durante el

periodo de aprendizaje.

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Técnica de Vazirani-Akinosi

También conocida como técnica a boca cerrada4 ya que se

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