Aneurismas

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Definición

        Un aneurisma es una dilatación anómala en la pared circunferencial de un vaso sanguíneo o en la pared del corazón, que se produce por un debilitamiento congénito o adquirido de la pared vascular o a su destrucción, los aneurismas comprometen con mayor frecuencia, las grandes arterias elásticas, especialmente la aorta y sus ramas principales. Los aneurismas pueden provocar efectos negativos tales como trombosis y tromboembolismo, alteración del flujo sanguíneo, ruptura del vaso y compresión de las estructuras vecinas.

El significado del término griego "aneurynein" es "ensanchar". En el caso de las arterias, la dilatación es de 1,5 veces su diámetro normal. Según Osler, el aneurisma, se describió por primera vez en el Papiro de Ebers (hace 4000 años). Galeno definió un aneurisma como una "hinchazón pulsátil localizada que desapareció por la presión", como señaló Erichsen. En el escrito The Synagogue Medica, Oribasius de Pérgamo clasificó aneurismas en base a su etiología como dilataciones cilíndricas (aneurismas verdaderos) y dilataciones traumáticas por rotura de la pared (aneurismas falsos).

Clasificación

Los aneurismas pueden clasificarse de acuerdo con distintas características:

• Según la composición de su pared:

• Aneurisma verdadero: Compuesto por toda una pared vascular normal.  Los aneurismas verdaderos ocurren en las paredes arteriales o miocárdicas sanas, afectando las tres capas (intima, media y adventicia) o a la pared debilitada del corazón, en donde el grosor de la pared se va adelgazando. Se consideran algunos ejemplos los aneurismas ateroescleróticos, sifilíticos y congénitos, así como los aneurismas ventriculares que se producen como consecuencia de los infartos de miocardio transmurales. Los aneurismas verdaderos se clasifican según su forma y tamaño. Por su forma pueden ser: sacciformes (saculares) o fusiformes.

• Aneurisma Falso (pseudoaneurisma): Tiene una pared fibrosa y suele presentarse a partir de un traumatismo vascular. Son defectos de la pared que dan lugar a la formación de un hematoma de extravasación o extravascular, es decir se forma una comunicación entre el espacio intravascular y extravascular. En este caso, el tejido de la adventicia del vaso sanguíneo limita el coágulo en la superficie externa impidiendo su propagación. Algunos de estos hematomas tienen características pulsátiles. Los ejemplos clásicos de los aneurismas falsos incluyen: rotura ventricular que quedan contenidas por adherencias pericárdicas luego de un infarto de miocardio, fuga sanguínea de la unión de suturas de injertos o lesiones traumáticas de las arterias.

• Según la forma del aneurisma existen las siguientes variantes:

• Sacular o sacciforme: Presenta una gran evaginación esférica que solo afecta una porción de la pared vascular y suelen relacionarse a trombosis.

• Fusiforme: Tiene una moderada dilatación en forma de huso.  Los aneurismas fusiformes presentan dilatación circunferencial de una porción longitudinal larga de un vaso sanguíneo de hasta 30 cm y afectan con mayor frecuencia al cayado aórtico, a la aorta abdominal o a las arterias ilíacas.

• Cilíndrico: Es una dilatación paralela continua.  

• Varicoso o serpentina: El vaso presenta dilataciones tortuosas.

• Racemoso o Cirsoide: Está compuesto por una masa intercomunicada de pequeñas venas y arterias.

• Según los mecanismos patogénicos:

• Aneurismas ateroscleróticos: Constituyen el tipo más frecuente.

• Aneurismas sifilíticos (luéticos): Se encuentran en el estadio terciario de la sífilis.

• Aneurismas disecantes (hematoma disecante): La sangre ingresa en el espacio separado (disecado), de la pared vascular.

• Aneurismas micóticos: Se producen debido al debilitamiento de la pared vascular por infección microbiana.
• Aneurismas saculares o en baya: Son pequeñas dilataciones que afectan especialmente el polígono de Willis en la base del cerebro.

Patogenia

       Las arterias son tejidos dinámicos que mantienen su integridad mediante un proceso continuo de síntesis, degradación y reparación de su matriz extracelular. Los aneurismas se producen cuando la estructura o la función del tejido se ven comprometidas por alguno de los siguientes factores:

• Síntesis inadecuada o anómala del tejido conjuntivo:

             Varias enfermedades hereditarias infrecuentes permiten analizar los tipos de anomalías moleculares que pueden provocar la formación de un aneurisma. El TGF-b (Factor de Crecimiento transformante beta) regula la proliferación de la célula muscular lisa y la síntesis de la matriz; por tanto, las mutaciones de sus receptores o en las vías de señalización distal hacen que la síntesis de elastina y colágeno sea defectuosa. Los aneurismas de las personas afectadas se rompen a menudo, incluso cuando son pequeños. En el síndrome de Marfan la síntesis defectuosa de la proteína de soporte fibrilina provoca el secuestro anómalo de TGF-b en la pared aórtica, con la consecuente dilatación debida a las alteraciones de la regulación de la señalización y a la pérdida progresiva del tejido elástico. Los defectos en la síntesis del colágeno de tipo III con formación de aneurismas es la característica distintiva del síndrome de Ehlers-Danlos de tipo IV.

• Degradación excesiva del tejido conjuntivo:

     El aumento de la expresión de MMP (Metaloproteinasas de la matriz extra celular), por ejemplo procedente de los macrófagos en la placa ateroesclerótica, contribuye al desarrollo de aneurismas al degradar la MEC (matriz extracelular) en la pared arterial. De igual modo, el descenso de la expresión de TIMP (inhibidor tisular de las metaloproteinasas) también favorece la degradación de la MEC. La predisposición genética a la formación de aneurismas en el contexto de una inflamación puede estar relacionada con los polimorfismos de MMP o TIMP o con la naturaleza de la respuesta inflamatoria local que dirige la producción de MMP o TIMP.

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