Antidepresivos en Obstetricia

ANTIDEPRESIVOS EN OBSTETRICIA

Hoy sabemos que todos los psicofármacos atraviesan la placenta, llegan al líquido amniótico y se encuentran en la leche materna. La existencia de problemas éticos y metodológicos para la realización de ensayos clínicos con psicofármacos en población embarazada, dificulta disponer de evidencia suficiente sobre sus efectos teratogénicos, neonatales y neuroconductuales que nos permitan administrarlos con total seguridad. En la práctica, sigue siendo válida la recomendación de evitar en lo posible el uso de psicofármacos durante las primeras 12 semanas de gestación (período de organogénesis), debido al riesgo de malformaciones.

También debe considerarse que los requerimientos de dosis de los fármacos antidepresivos se incrementan durante la segunda mitad del embarazo debido a cambios fisiológicos farmacocinéticos y farmacodinámicos

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Cambios fisiológicos durante el embarazo que explican el incremento de los requerimientos de dosis de psicofarmacos

CLASIFICACION DE LOS ANTIDEPRESIVOS EN EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA

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ANTIDEPRESIVOS DE PRIMERA GENERACIÓN:

Inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs): Se recomienda evitar el uso pues incrementan el riesgo de defectos de nacimiento y la posibilidad de crisis hipertensivas; presentan una interacción peligrosa con los agentes tocoliticos (terbutalina)

Antidepresivos tricíclicos:

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• El valor de las concentraciones plasmáticas es relativo, solo algunos (nortriptilina, imipramina, desipramina) muestran una relación concentración plasmática/eficacia terapéutica.
• Una importante causa de efectos adversos (confusión, delirio o problemas de memoria) asociados a los antidepresivos tricíclicos es su acción bloqueante de los receptores colinérgicos. La acción de estos compuestos sobre el sistema colinérgico es dependiente de la dosis. No obstante, las reacciones adversas más preocupantes son las cardiovasculares, que puede producirse con concentraciones terapéuticas.
• Pueden alterar el control de la glucemia por lo que se desaconseja en pacientes diabéticos.

En obstetricia:

Aún siendo considerados seguros durante el embarazo, están relacionados con síndrome neonatal de abstinencia y toxicidad anticolinérgica. No son de elección, pero siempre debe considerarse el riesgo de la enfermedad ante un eventual cambio de fármaco. Es preferible usar nortriptilina o desipramina por ser menos anticolinérgicos y, al parecer, conllevan menor riesgo de hipotensión ortostática.

Estos últimos se usaron en embarazadas y puérperas durante varias décadas y aún se utilizan ocasionalmente. Algunos estudios iniciales sugirieron que aumentaban el riesgo de malformaciones de extremidades, lo cual no fue confirmado posteriormente.

También se puede relacionar con un síndrome conductual en el recién nacido: cianosis, taquipnea, taquicardia, irritabilidad, hipotonía, temblor, retención urinaria, obstrucción intestinal, dificultades para la alimentación, sudoración profusa y abstinencia secundaria al rebote de la hiperactividad colinérgica.

ANTIDEPRESIVOS DE SEGUNDA GENERACIÓN:

Inhibidores selectivos de recaptación de serotonina (ISRS):

• Una de sus ventajas en comparación con los heterocíclicos es que, por lo general, el intervalo de dosis eficaz para la mayoría de la población es más estrecho, con lo que desde las fases iniciales se tiene mayor certeza de que se están empleando dosis adecuadas.
• La mayoría se fijan en aproximadamente un 90% a las proteínas. No obstante, las interacciones farmacológicas por desplazamiento de otros fármacos son raras en individuos físicamente sanos

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En obstetricia:

En un estudio metaanalítico de seis estudios de cohorte, la tasa habitual de abortos espontáneos fue de 8.7%. Pero si la mujer había sido tratada con antidepresivos ISRS, la tasa aumentaba a 12.4 % y el riesgo de tener un aborto espontáneo era 1.45 veces mayor, al margen del ISRS usado. El uso de este tipo de antidepresivos durante el embarazo también se ha asociado a complicaciones neonatales como parto prematuro y bajo peso al nacer, problemas neonatales (respiratorios e hipotonía) hipoglucemia, cianosis, inquietud, convulsiones, Apgar bajo y necesidad de cuidados especiales. Estos síntomas pueden asociarse a un efecto directo de estos medicamentos sobre el producto o corresponder a manifestaciones del síndrome de descontinuación.

En 2006, Chambers y colaboradores publicó un estudio vinculando el uso de ISRS durante las etapas tardías del embarazo a un incremento en el riesgo de Hipertensión Pulmonar Persistente en el Recién Nacido (HPPRN). Pese a tratarse de un riesgo no confirmado, ese mismo año, la FDA hizo una advertencia al respecto. Desde entonces, al menos seis trabajos se han centrado en el estudio de esta asociación; tres de ellos indicaron que no había ningún vínculo mientras que otros tres reportaron un aumento en el riesgo de HPPRN, con Odds Ratios de 2.4 a 6.1 (debe hacerse notar, sin embargo, que dos de estos estudios se basaron en la misma base de datos de pacientes). En 2012, la FDA analizó estos estudios y actualizó su advertencia, señalando que “dado los resultados contradictorios, es prematuro sacar cualquier conclusión acerca de una posible asociación entre el empleo de ISRS en el embarazo y la HPPRN”. Al respecto, Nonacs afirmó: “Tomando en consideración todos estos estudios, los datos que avalan una asociación entre la exposición a ISRS y la HPPRN es débil. En su conjunto, se encontraron 50 niños con HPPRN entre 25.000 expuestos a los ISRS durante el embarazo. Es importante hacer notar que aun si asumimos un incremento modesto en el riesgo de HPPRN, el riesgo absoluto es extremadamente pequeño y puede no justificar el evitar o discontinuar los antidepresivos antes del parto. Abstenerse de indicar antidepresivos en mujeres con historias de depresiones recurrentes o graves, aumenta el riesgo de depresión prenatal y postparto y puede no ser la opción más segura”

El efecto del uso de este grupo de antidepresivos por la madre durante el embarazo en el desarrollo del niño no se había detectado previamente. Hay tres estudios de niños expuestos a antidepresivos durante su gestación, seguidos por un espacio hasta de siete años sin que se observaran alteraciones en su coeficiente intelectual, lenguaje o comportamiento. Sólo uno señala que pudieran condicionar alteraciones sutiles en el desarrollo motor.

• Citalopram: existen pocos estudios sin asociación con malformaciones; por lo que se le puede considerar como una alternativa de uso. Este fármaco se prescribe en forma amplia en Europa para el embarazo y lactancia.

• Escitalopram: El escilatopram se usa para tratar la depresión y el trastorno de ansiedad generalizada ([GAD, por sus siglas en inglés], preocupación y tensión excesivas que alteran la vida cotidiana y duran 6 meses o más).

• Fluoxetina: es la que tiene más datos en estudios y reportes, no asociada con malformaciones mayores; pero sí, con síndrome neonatal transitorio como otros antidepresivos. Si bien es la que tiene mayor pasaje placentario, la evidencia disponible, la ubica como relativamente segura en el embarazo.

En cuanto a la fluoxetina en la lactancia, se ha visto que dosis de 20-40 mg se traducen en niveles plasmáticos relativamente bajos en el lactante, pero más altos que para otros ISRS. La norfluoxetina, el metabolito activo de la fluoxetina, tiene una vida media muy larga, lo cual pudiera explicar algunos reportes de efectos adversos en los neonatos descritos en la literatura.

• Fluvoxamina: los estudios en animales han demostrado potencial fetotoxico con disminución de la sobrevida neonatal. No se han realizado estudios bien controlados en seres humanos. Por lo cual no se recomienda su uso en la gestación o lactancia a no ser que el criterio medico disponga en base al riesgo beneficio.

• Paroxetina: Es el más anticolinérgico de los ISRS. Se aconseja individualizar la indicación de tratamiento con paroxetina al existir datos controvertidos sobre el incremento de cardiopatías septales fetales tras la exposición en el primer trimestre de embarazo. La razón es que durante 2005 y 2006 algunos estudios mostraron que los recién nacidos cuyas madres habían tomado paroxetina en el primer trimestre del embarazo, tenían dos veces mayor riesgo de presentar malformaciones congénitas cardíacas, más comúnmente problemas del septum ventricular. En términos absolutos el riesgo es pequeño, 2 por cada 1.000 nacimientos, por lo cual no se puede considerar que este fármaco sea un teratógeno mayor. Es más, un estudio que incluyó 1.174 neonatos provenientes de ocho centros distintos, reveló que no había un aumento en el riesgo de malformaciones asociado al uso de paroxetina en el primer trimestre. Con todo, desde hace años se están reportando casos de síndromes de privación neonatal de ISRS en niños cuyas madres los han ingerido en el tercer trimestre, por lo que -independientemente si se confirma o descarta el potencial teratogénico de la paroxetina- dicho fármaco no constituye una buena alternativa durante la gravidez porque a menudo se asocia a síndrome de discontinuación. Hace algunos años la FDA cambió a la paroxetina de categoría C, donde está la mayoría de los antidepresivos, a categoría D. De los ISRS, este fármaco es el que menos pasa a la leche materna y casi no se detecta

• Sertralina: es la que tiene menor pasaje placentario, podría ser una buena opción a pesar de no tener muchos datos.

Mientras que en la lactancia; la sertralina ha sido relativamente bien estudiada: transferencia de cantidades mínimas a la leche materna y se puede descartar la leche entre 8 y 9 horas después de la última dosis para reducir la exposición. En una investigación reciente, se apreció un 59% de respuesta en las que tomaron el medicamento en comparación a un 26% en las que recibieron placebo. Las tasas de remisión fueron de 53 y 21%, respectivamente. Otro estudio, que incluyó 95 casos, se abocó a analizar los niveles en la leche materna y las repercusiones en el lactante, encontrando niveles bajos en la leche materna e indetectables en el plasma de los niños. No se registraron efectos adversos en los lactantes expuestos. Tampoco se han descrito cambios en el transporte central o periférico de serotonina en los lactantes cuyas madres tomaron sertralina.

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