Antidiabético oral Opciones de tratamiento para el tipo

Antidiabético oral

Opciones de tratamiento para el tipo

2 Diabetes Mellitus

INTRODUCCIÓN

La epidemia mundial de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) ha hecho el diagnóstico,asesoramiento, y la prescripción para los pacientes recién diagnosticados un proceso casi reflejo

para muchos médicos de atención primaria. Los pacientes prefieren abrumadoramente terapia inicial para

estar con un medicamento oral, en lugar de un inyectable (es decir, la insulina) y, como defensores de los pacientes,

sus médicos tratantes cumplimiento a la presente petición. Los últimos 20 años han transformado

opciones de tratamiento oral para la diabetes tipo 2 desde una sola opción (sulfonilureas [SU]) a por lo

menos 9 clases diferentes de medicamentos, lo que permite racional combinación, personalizado individual

terapia. Análogos de incretina y la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4) inhibidores son

cubierto en detalle en esta cuestión en otros lugares. Este artículo revisa el mecanismo de acción,

eficacia, los principales efectos adversos, y el impacto de otras terapias orales en DM2 y

riesgos de salud asociados; más notablemente, la enfermedad cardiovascular.

La probabilidad de éxito de la terapia oral prescrita puede estimarse a partir sencilla observaciones y mediciones en el punto de atención. Recuadro 1 hace hincapié en la aracterísticas de los pacientes que puedan responder bien a la terapia oral para la diabetes tipo 2; pacientes que

múltiplos falta de estas características se sirve mejor a una prescripción inicial para

la terapia con insulina (cubierto en un artículo separado por Mea y Juneja en este número).

Reglas de oro estimar el impacto de la monoterapia con fármacos y addon posteriores

drogas, se destacan en el recuadro 2. terapias farmacológicas disponibles, por clase, se supervisaron

individualmente, con respecto al mecanismo de acción, eficacia, efectos adversos, y la influencia

sobre la enfermedad cardiovascular y la neoplasia.

METFORMINA

La metformina fue el primero disponible en los Estados Unidos en 1995, y se retrasó mucho

por miedo de acidosis láctica fatal, que había dado lugar a la retirada del mercado de otro

droga biguanida, fenformina, en 1970. Los médicos han aprendido a usar la droga

cautela o nada en los pacientes que se consideran en mayor riesgo de acidosis láctica,

incluyendo los de edad avanzada, pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), y los pacientes con

enfermedad renal crónica. Sin embargo, se ha convertido en el número 1 más prescrito por vía oral

agente antidiabético en el mundo, y al mismo tiempo convertirse en uno de los costos más bajo

y agentes de menor riesgo disponible. Como la metformina se acerca a su 20 aniversario en

los Estados Unidos, su historial de bajo costo, bajo riesgo y baja frecuencia de problemático

efectos secundarios justifica su lugar como la primera opción cuando las terapias orales para la diabetes tipo 2 son

prescrito para los pacientes. Muchas de las precauciones originales y presuntos contraindicaciones

para la prescripción se debe volver a aprender.

Acción primaria de metformina es la supresión de la generación de glucosa hepática , y la

acción molecular exacta todavía no se entiende. Actividad mejorada de AMP quinasa

(AMPK ) puede ser causado ya sea por un efecto agonista directo en AMPK , o por la supresión

de la oxidación mitocondrial hepática , lo que resulta en una relación AMP / ATP superior, y desde allí

activación secundaria de AMPK.1,2 Un efecto insulino- sensibilizantes aparente de metformina

en el músculo captación de glucosa puede ser simplemente escapar del fenómeno de toxicidad de la glucosa ,

causada por la reducción de la producción endógena de glucosa .

La eficacia de la metformina, ya sea como un stand-alone o en combinación con SU, se estableció

en el Estudio Prospectivo de Diabetes del Reino Unido (UKPDS). Después de un uso de 3 años

en el estudio theUKPDS, el 79% de 207 pacientes obesos originalmente asignados al azar a la metformina solamente

Todavía estaban tomando el fármaco; sólo el 10% se requiere la adición de otro agente debido a inadecuada

respuesta a monotherapy.Mean hemoglobina A1c (HbA1c) en el punto 3 años en

el studywas7.1% solamente formetformin, frente al 7,8% para theobese grupo.3 de control En AUS

juicio, DeFronzo y Goodman4 aleatorizaron 289 pacientes a la metformina frente a placebo,

alcanzar un nivel de HbA1c media durante el tratamiento del 7,1% frente a 8,6%, en un ensayo de 29 semanas.

En el UKPDS, los usuarios de metformina habían reducido significativamente las tasas de microvascular

complicaciones diabéticas. A 10 años de estudio de seguimiento posterior de los pacientes UKPDS

reducción del riesgo mostró para eventos de enfermedad cardiovascular que favorecen a los usuarios de metformina,

con riesgos relativos en comparación con los no usuarios de 0,79 para cualquier punto final relacionada con la diabetes, 0,70

para la muerte relacionada con la diabetes, 0,73 para la mortalidad por cualquier causa, y 0,67 para el infarto de miocardio

(MI) 0,5

La metformina e insulina no se le permitio en el Protocolo del estudio UKPDS, but
Hemingsen y cols.6 realizaron ONU meta-Análisis de Ensayos Clínicos total de 23
2117 Pacientes, compararon Que los Resultados de metformina e insulina Frente insulinonly
Regímenes de Tratamiento. La Calidad de la Evidencia de Estós Ensayos Fue En general,
HbA1c pobre, but IDENTIFICADO significativamente menor (0,5%), menor Aumento de peso (por 1 kg),
y la dosis de insulina Reducida (por 5 unidades / d) en Los metformina Más insulina Grupos, con Una
alcalde Riesgo de hipoglucemia (odds ratio, 2,83) y Ninguna Diferencia concluyente cardiovascular
o Mortalidad por CUALQUIER causa.
Hay Evidencia de la del que metformina PUEDE Reducir el Riesgo de Cáncer, Mejorar por Posiblemente
la activation de la hiperinsulinemia de la enzima proneoplastic, Mamíferos Objetivo de rapamicina
(mTOR) 0.7 En un estudio de Seguimiento de 10 años de los Pacientes con DM2, nueva incident de Cáncer
FUE del 7,3% en los Usuarios, Frente al 11,6% en la Incidencia de Cáncer de Mama FUE nonusers.8
significativamente inferior en las mujeres con DM2 Que usaron metformina, en Oposición a las Mujeres
Que no lo hicieron (odds ratio, 0,44) 0,9 In Otro estudio de Pacientes con Cáncer de mama diagnosticado,
Respuesta completa a la Quimioterapia neoadyuvante se produjó en el 24% de metformintreated
Pacientes con DM2, Frente al 8% de los Pacientes sin Tratados con metformina con DM2,
y en el 16% de los no diabéticos individuos10 Un estudio BASADO en pancreático El Hospital de adenocarcinoma
IDENTIFICADO Una odds ratio de 0,38 Para Los Usuarios de metformina. El USO de metformina PUEDE
Tanto Reducir el incidence11 y el pronóstico de cáncer.1 Próstata

Los efectos adversos más comunes que limitan el uso de la metformina son gastrointestinales,
más comúnmente diarrea / urgencia fecal y náuseas. Estos efectos adversos se informan
hasta en un 30% de los usuarios dentro de los primeros 1 a 2 semanas de uso, pero en resolver
todos menos 5% a 10%. Los efectos adversos son lo suficientemente graves como para impedir su uso en aproximadamente
5% de users13; en el UKPDS, el 11% de los pacientes asignados al azar a la metformina fueron
incapaces de tolerar tratamiento.3 intervenciones comunes para mejorar la tolerancia de la metformina
incluir tomar el medicamento con las comidas (en lugar de con el estómago vacío), a partir de
el medicamento en una dosis baja (500 mg, con la comida de la noche), y la promoción de la dosis
progresivamente semana a semana, y el uso de una preparación de liberación prolongada. No es anecdótico
evidencia de que estas intervenciones ayudan a algunos pacientes, pero esto no ha sido validado
por la evidencia de los ensayos clínicos. La metformina afecta la absorción intestinal de
vitamina B12, y en un estudio niveles de vitamina B12 eran 19% menor en el metformina
en comparación con el grupo de placebo al final del período de estudio de 52 meses. Deficiencia de vitamina B12
(nivel sérico <150 pmol / L) se produjo en el 9,9% del grupo de metformina, en comparación con
2,7% del grupo de placebo; fue encontrado niveles bajos de vitamina B12 (concentración sérica 150-220 pmol / L)
en el 18,2% del grupo de metformina y en el 7% del placebo group.14 medición periódica
de los niveles séricos de vitamina B12 se justifica, en opinión autores.
El miedo a la acidosis láctica fue una de las principales preocupaciones cuando la metformina primero llegó a estar disponible
en los Estados Unidos.15 La frecuencia estimada de la acidosis láctica no es en exceso de 3

casos por 100.000 pacientes treated16; Además, una reciente revisión Cochrane de 347
ensayos clínicos y estudios observacionales concluyeron que, en comparación con otros tratamientos
para la DM2, la metformina no se asoció con ningún riesgo para acidosis.17 láctico A
revisión exhaustiva por Scheen y Paquot18 identificó reduce el riesgo de todas las causas
la mortalidad en los usuarios de metformina versus otros regímenes de tratamiento con DM2, en los ajustes
enfermedad coronaria del corazón estable (riesgo relativo, 0,72-0,76), tras coronario agudo
síndrome (riesgo relativo: 0,4 a 0,8), y en la ICC (riesgo relativo, 0,65-0,87). En una sistemática
revisión de los estudios observacionales que suman más de 34.000 pacientes con ICC, Eurich
y colleagues19 encontró que el uso de metformina que se asocia con una reducción (no aumentada)
riesgo de mortalidad (riesgo relativo vs los no usuarios, 0,80), e incluso de eyección del ventrículo izquierdo cuando
fracción se reduce severamente el riesgo relativo de la mortalidad no fue significativamente
diferente que para las no usuarias (0.91). Entre los pacientes con ICC y la enfermedad renal crónica,
el uso de metformina también se asoció con el riesgo de reducción de la mortalidad (riesgo relativo,
0,81 para los usuarios de metformina vs no consumidores). Las siguientes recomendaciones para la metformina
basado en el uso de la función renal se han ofrecido de forma independiente por varias revisiones críticas:
sin ajuste de dosis en la tasa de filtración glomerular estimado (FGe) mayor
o igual a 45 ml / min / 1,73 m2; dosis límite a 50% del máximo recomendado
para eGFR mayor que o igual a 30 a menos de 45 ml / min / 1,73 m2; y suspender
metformina sólo para FGe inferior a 30 ml / min / 1,73 m2.16,20,21

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