Apendicitis

Introducción

La apendicitis es la condición quirúrgica más común a la que se ven enfrentados el médico de urgencias y el cirujano. El diagnóstico actual de la enfermedad sigue siendo un reto dada la diversidad de manifestaciones con las que puede cursar. Ha sido una constante entre los cirujanos, desde su primera descripción, el establecimiento de una relación causal entre el tiempo de evolución de la apendicitis y el riesgo de mayor frecuencia de complicaciones como perforación o peritonitis. Este supuesto se basa en la fisiopatología clásica descrita por Fitz, quien sugirió una evolución clínica lineal de desarrollo por etapas progresivas y que no tienen evolución inversa, es decir, cuando se desencadena la causa que ha de llevar a la apendicitis, la perforación es solo cuestión de tiempo. 1

Se estima que una de cada 15 personas presentará un cuadro apendicular en algún momento de su vida, siendo mayor su incidencia entre la segunda y tercera década de la vida. Muchos autores coinciden en que aproximadamente el 25% de los apéndices extirpados son normales. Ésta cifra puede alcanzar un valor de hasta el 46% en las mujeres debido al agregado en el diagnóstico diferencial de patologías agudas de carácter ginecológico. Desde que se describió́ ecográficamente esta patología por primera vez en 1981 este método complementario cobró un papel fundamental, sugiriendo además del diagnóstico de la patología, el estado evolutivo del proceso inflamatorio apendicular. 2

Concepto

La apendicitis es la inflamación del apéndice, una estructura en forma de gusano que sobresale del tramo inicial del intestino grueso o colon. Aunque no tiene función o importancia conocidas en seres humanos, este diminuto apéndice, que mide entre 6 a 8 cm, puede inflamarse, hincharse y llenarse de pus. Debido a que el apéndice infectado puede perforarse y producir una grave infección en la cavidad abdominal (peritonitis), debe buscarse atención médica inmediata ante la sospecha de la enfermedad. Puede ocurrir en todas las edades, suele afectar a personas entre los 10 y 30 años. 3

EPIDEMIOLOGÍA

Anualmente 1 a 2 de cada 10,000 niños entre los 2 a los 4 años están afectados, siendo más predominante en edades mayores, y excepcional en neonatos. 3

FISIOPATOLOGIA

Inicialmente se observa una obstrucción en la luz apendicular como consecuencia de una hiperplasia linfoide, fecalitos, tumores o cuerpos extraños (huesos o semillas). Esto a su vez, aumente la secreción de moco y el sobre crecimiento bacteriano, este conjuntos de sucesos aumenta la presión luminal y la distensión de la misma. En segunda instancia, obstruye también el flujo linfático y venoso generando una reacción edematosa. Este estado tanto edematoso como isquémico del apéndice genera una respuesta inflamatoria, que, al no ser intervenida rápidamente genera necrosis de la pared desarrollando apendicitis gangrenosa. 4

Una apéndice gangrenosa es el estadio previo a la perforación de la misma, por tanto si no se realiza una intervención quirúrgica en este momento, todo el material necrótico sale a través de la apéndice perforada, formando un absceso y causando una peritonitis que si no se controla eficazmente, causará una peritonitis sistémica. 4

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Típicamente la apendicitis se presenta como un dolor peri umbilical o epigastralgia, que luego se localiza en la fosa ilíaca derecha, acompañado de náusea, vómito y anorexia. Sin embargo esta sintomatología específica ocurre en los niños mayores, mientras que en los más pequeños es un tanto inespecífica, encontrándose cerca de 6 signos inespecíficos en el 44% de pacientes.5

En pacientes menores de 3 años, aunque de manera muy infrecuente (2%), se puede desarrollar una apendicitis, por tanto, se debe realizar un diagnóstico muy cuidadoso pues la sintomatología poco clara puede llevar a confusiones con enfermedades gastrointestinales, respiratorias o del tracto urinario, llevando a resultados catastróficos, como apéndices perforadas en un 100%. 6,7 En niños menores de 5 años, a pesar de que acuden ante un médico de manera tardía (33%) ya que han sido tratados previamente con antibióticos, antipiréticos o antiespasmódicos, los resultados no son devastadores, encontrándose apéndices perforadas tan solo en un 52%.8

En la edad escolar se encuentra ya la triada típica de la apendicitis, dolor en el cuadrante inferior derecho, náusea y vómito, aunque también se pueden apreciar diarrea y manifestaciones urinarias, las cuales no descartaría por ningún motivo la apendicitis. En este grupo etario la prevalencia de apendicitis es muy alta, y también se puede encontrar signos clínicos de mayor especificidad como la hipersensibilidad y resistencia de la musculatura abdominal, signo del psoas, signo del obturador, signo de Rovsing y signo de rebote. 5

EXAMEN FÍSICO

En esta parte se evaluarán los signos que se pueden encontrar en la apendicitis, entre ellos tenemos:

 Defensa voluntaria: Es una tensión total o parcial de los músculos abdominales producida por la contracción de los mismos como un mecanismo de defensa. 6

 Defensa involuntaria o contractura: Es un espasmo reflejo de los músculos abdominales como respuesta a la inflamación peritoneal. 6

 Dolor a la descompresión: Es también conocido como el signo o maniobra de Blumberg, en la cual se realiza una ligera presión sobre la zona abdominal afectada y tras un momento se descomprime rápidamente, lo cual producirá dolor en lo caso en lo que exista ya una afectación peritoneal. 6

 Signo de Rovsing: Este signo es muy frecuente si la ubicación apendicular es anterior, más no retrocecal. Consiste en ejercer una presión en la fosa ilíaca derecha y soltar rápidamente, lo cual producirá dolor. 6

 Signo del Psoas: Con el paciente en decúbito dorsal se levanta la pierna derecha lo cual produce dolor por irritación del músculo psoas. También se lo puede realizar con el paciente en decúbito lateral derecho flexionado su pierna derecha. 6

 Signo del Obturador: Se evalúa con el paciente en decúbito dorsal con la rodilla derecha en alto y flexionada, luego esta se rota internamente produciendo dolor. Es signo indica irritación retroperitoneal. 6

 Tacto rectal: El tacto rectal es esencial en todo niño con sospecha de apendicitis, para lo cual se aplica la maniobra de Valsalva para disminuir las molestias producidas por esta prueba. 6

DIAGNOSTICO

La apendicitis es una de las principales enfermedades mal diagnosticadas con apendicectomías negativas en un 10-20% y perforaciones en un 30-40% de los casos. Tan solo en Estados Unidos, se realizan 80,000 apendicectomías anuales, correspondiendo al 80% de las emergencias quirúrgicas abdominales pediátricas. 7

El diagnóstico de esta patología es básicamente clínico, aunque existen pruebas complementarias como exámenes de laboratorio y estudios de imagen que más nos encaminan a valorar el grado de apendicitis. La realización del diagnóstico debe ser adecuado ya que, en caso de tratarse de falsos negativos se incluirían la peritonitis, sepsis, abscesos intraabdominales, hospitalizaciones prolongadas y reintervenciones quirúrgicas, mientras que si son falsos positivos estrían implicadas la exposición innecesaria a los riesgos de una anestesia general y las complicaciones de una cirugía abdominal. 7

EXAMENES DE LABORATORIO

Se empieza por pedir una biometría hemática haciendo énfasis en el contaje leucocitario el cual se encontrara elevado, sin embargo, es importante recalcar que en muchas otras patologías abdominales se puede obtener el mismo resultado. Así mismo hasta en el 50% de personas sanas podría haber leucocitosis, o por el contrario hasta en un 40% de los pacientes operados de apendicitis confirmada se presentan resultados en la biometría normales. 7

Otros estudios séricos que se practican son la proteína C reactiva, velocidad de sedimentación globular y la gammagrafía de leucocitos marcados, sin embargo estos no son útiles. 7

En cuanto a los estudios de imagen podría realizar una radiografía abdominal en la que se aprecia el apendicolito y los niveles hidroaéreos, y en la ecografía se observará la forma hipertrófica de la apéndice, aunque en ciertos casos pueden presentarse normales. 7

TRATAMIENTO

Apendicectomía laparoscópica comparada con apendicectomía abierta

La evidencia respalda que la mejor intervención es la apendicectomía laparoscópica, sin embargo esta se contraindica en los pacientes menores de 5 años al igual que en los ancianos por los cambios fisiológicos propios de dichas edades. 8

De igual forma la apendicectomía laparoscópica supera a la apendicectomía abierta en que reduce las complicaciones postoperatorias como la infección de la pared abdominal y el íleo paralítico en niños. 8

Profilaxis antibiótica

Para evitar las complicaciones posoperatorias se realiza una profilaxis antibiótica que puede ser pre o posquirúrgica. 8

Se prefieren las cefalosporinas como:

 Cefoxitina: 2g IV preoperatorios al momento de la inducción anestésica.

 Cefazolina: 1-2 g IV + metronidazol 500 mg IV dosis única.

 Cefotaxima en caso de no existir las dos anteriores.

 Amikacina en caso de hipersensibilidad a las cefalosporinas.

Bibliografía

1. Sanabria A., Domínguez L., Vega V., Osorio C., Serna1 A., Bermúdez C., Tiempo de evolución de la apendicitis y riesgo de perforación. Rev Colomb Cir. 2013; 28:24-30.

Disponible en: http://www.ascolcirugia.org/revista/revistaeneromarzo2013/original/TIEMPO%20DE%20EVOLUCION%2024-30.pdf

2. Villavicencio R., García H., Sabeh M.,Brahin F., Valdiviezo A., diagnóstico ecográfico de apendicitis aguda. Revista Facultad de Medicina 2013, Vol. 13, N°1

Disponible en: http://www.fm.unt.edu.ar/Servicios/publicaciones/revistafacultad/vol_13_n1_2013/diagnostico_ecografico.pdf

3. Mendoza Morelos R, Alonso Malagón JF. Apendicitis en edades pediátricas. Cirujano General, 2005; 27(3): 238-244. Disponible en : http://www.medigraphic.com/pdfs/cirgen/cg-2005/cg053j.pdf

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