Apendicitis

Resumen

Se realizó una revisión bibliográfica en la que se definió como objetivo general profundizar en los conocimientos sobre el diagnóstico Clínico de la Apendicitis Aguda. Para lo cual se realizó la revisión de 23 artículos, libros y revistas; y como resultado del estudio concluimos que: El diagnóstico de Apendicitis Aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos. Los síntomas principalmente son el dolor el cual se puede presentar de forma típica o atípica, las náuseas, los vómitos y la fiebre. Los Signos que resultan tener mayor valor predictivo son el Bloomberg, Rovsing y la secuencia de Murphy.

Palabras claves: Apendicitis Aguda, Diagnóstico Clínico.

La Apendicitis Aguda es la inflamación aguda del Apéndice cecal, producida por la obstrucción de la luz del mismo e infectada por gérmenes del colon, esta continúa siendo la afección, cuyo diagnóstico e intervención quirúrgica se plantea con más frecuencia en los servicios de urgencia de un hospital. (1)

Es una enfermedad tan vieja como la propia vida del hombre. Sus orígenes nos remontan a la época medieval donde aparece la descripción de una terrible enfermedad caracterizada por una tumoración grande con pus la cual fue denominada "Fosa Ilíaca". Ya en 1492 Leonardo Da Vinci ilustra el apéndice cecal en sus pinturas. Sin embargo Vidus fue el primero que llamó a este órgano con su nombre actual en 1561 y la primera intervención quirúrgica del apéndice cecal la realizó accidentalmente Claudius Amyand cirujano londinense en 1735 a un niño de 11 años que tenía una hernia inguinoescrotal derecha con una fístula cecal. (2,3)

En 1848, Hancock drenó un absceso apendicular en una puérpera de 30 años, que se recuperó satisfactoriamente. En 1867 Parker de Nueva York presenta su experiencia con el drenaje de los abscesos apendiculares, trabajo que realizaba desde el año cuarenta y tres. Lawson Tait de Birmingham en 1880 operó a una paciente de 17 años con el apéndice en estado gangrenoso realizando así su primera apendicectomía. (1,2)

Sin embargo el término apendicitis, vocablo derivado de la voz latina apendix (apéndice) y del sufijo griego itis (inflamación), lo usó por vez primera el profesor patólogo Reginald Fitz en el año 1886 en una reunión de la Association of American Physicians; celebrada en Washington. En esa misma ocasión expone su trabajo titulado "Perforating inflammation of the vermiform appendix: with special reference to its early diagnosis and treatment", donde identifica al apéndice como responsable de la mayoría de los cuadros dolorosos agudos de la fosa iliaca derecha. En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectomía exitosa por ruptura del apéndice y a partir de entonces la operación de la apendicitis se hizo común. (3, 4)

En 1889 Charles McBurney describió su famoso punto doloroso y razonó correctamente que al realizar una operación exploratoria temprana con el propósito de examinar y extraer el apéndice antes de que se perfore era menos dañino que el tratamiento expectante proponiendo su diagnóstico temprano y tratamiento quirúrgico precoz.

En Cuba, el Dr. J. R. Bueno operó en 1892 dos abscesos de la fosa ilíaca derecha y en 1899 el Dr. Julio Ortiz Cano drenó un nuevo absceso sin poder extraer el apéndice de la cavidad. En 1900 el Dr. Enrique Fortún realizó la primera apendicectomía.

En junio de 1902 la apendicitis y su tratamiento se hacen populares debido a que Eduardo VII, primogénito de la Reina Victoria, poco antes de su coronación padeció un cuadro de apendicitis aguda y luego de muchos cabildeos fue operado por Sir Frederik Treves, en el palacio de Buckingham. (2,5)

La técnica quirúrgica para la extirpación del apéndice vermiforme se mantuvo estacionaria en las descripciones iniciales durante años, hasta que Henk de Kok, holandés en 1977, comunicó la extirpación de un apéndice no inflamado con una técnica combinada de laparoscopia con minilaparotomía.

En 1981 el alemán Kurt Karl Stephan Semm practicó la primera apendicectomía por vía enteramente laparoscópica en el transcurso de operaciones de origen ginecológico, y publicó sus resultados en la literatura inglesa en 1982 para algunos autores, según otros en 1983. (3)

A partir de la explosión de la cirugía laparoscópica a fines de los 80, aparece la primera publicación sobre esta modalidad terapéutica en la apendicitis aguda por J.H. Schreiber, H.T. Gangal y M.H Gangal.

Cuba no ajena al desarrollo de la cirugía introduce esta técnica en el año noventa tras la llegada del profesor Frederick Gotz. El Hospital Militar "Octavio de la Concepción y de la Pedraja" de Camagüey inició los procedimientos laparoscópicos el 5 de septiembre de 2001, realizando la primera apendicetomía por esta vía el 1 de noviembre de 2002. (2,3,4)

Diagnóstico

El diagnóstico de apendicitis aguda es esencialmente clínico basado en síntomas y signos.

Síntomas:

Dolor:

Es el síntoma más característico de la enfermedad. Existe en todos los pacientes con apendicitis, salvo en quienes padecen de mielitis transversa o trastornos semejantes. (5)

Dolor típico:

Inicialmente suele ser un dolor abdominal difuso que se percibe en el epigastrio o en la región periumbilical, no muy intenso y de origen visceral. Puede acompañarse de náuseas y vómitos. A veces adquiere carácter cólico. Surge como causa de una distensión del órgano, asociado con movimientos de peristalsis cuyo estímulo es llevado sobre las fibras aferentes viscerales. Después de una a cuatro horas de iniciado este dolor, se fijará en la fosa iliaca derecha donde se hace constante y estable, por la participación en el proceso del peritoneo parietal que entra en contacto con el apéndice inflamado. Esta sucesión clásica de la aparición del dolor, se encuentra en el 55% de los pacientes con apendicitis y se define como "dolor típico". (1, 6, 7)

Cuando el apéndice ocupa su posición normal, el dolor se localiza con su máxima intensidad en el llamado punto de McBurney, situado en la unión del tercio medio con el tercio externo de una línea trazada del ombligo a la espina iliaca anterosuperior, o en el punto de Lanz, situado en la unión del tercio derecho con el tercio medio de una línea trazada entre las dos espinas iliacas anterosuperiores. (7, 8)

Dolor atípico

El "dolor abdominal atípico" es aquel que no sigue la sucesión clásica de tipo visceral y somático, y se presenta en el 45% de los pacientes en los que se presenta la apendicitis. El dolor puede ser totalmente somático, a menudo bien localizado en el cuadrante inferior derecho desde el principio. A la inversa, puede que nunca se localice y siga siendo difuso durante toda la evolución preoperatoria de la apendicitis aguda. Se encuentra dolor atípico más a menudo, en pacientes viejos en los que el dolor siempre es menos intenso y se localiza en fosa iliaca derecha mucho más tarde. También presentan en muchas ocasiones dolor atípico, los pacientes que reciben antibiótico por largo tiempo por algún problema que no tiene relación alguna con el trastorno principal. Shackelford plantea que cuando el paciente ha tenido una crisis previa de apendicitis, el dolor se inicia por la fosa iliaca derecha y que es mínimo en los pacientes vagotomizados. (9, 10)

Cualquier paciente con apéndice de localización anormal, tiende a tener antecedentes atípicos, sobre todo de dolor. El apéndice retrocecal muy alto no suele producir más que dolor difuso en el flanco derecho. Un apéndice inflamado que esté localizado dentro de la pelvis, nunca producirá dolor somático que afecte la pared abdominal anterior, sino, en su lugar, solo tenesmo vesical y malestar vago en la región suprapúbica. En los apéndices de localización subhepática, las molestias serán vesiculares.(11, 12)

Se dice que el dolor de la apendicitis aguda se alivia de inmediato después de la perforación y prosigue con intensidad disminuida durante un tiempo corto, "calma traidora de Dieulafoy", hasta que sobreviene el dolor característico de la peritonitis difusa. El alivio del dolor se atribuye a la disminución de la presión en el apéndice. De hecho, rara vez ocurre alivio del dolor después de la perforación. En la mayoría de los pacientes el dolor prosigue o aumenta la intensidad. Es característico que después de la perforación no esté localizado de manera tan precisa. Además, el paciente está claramente enfermo y comienza a aparecer distensión abdominal.(9, 13, 14)

En los varones, la apendicitis, aun sin perforación, pro¬duce algunas veces síntomas testiculares. Puede haber dolor en el testículo derecho, en el izquierdo o en los dos, o el paciente dice que el derecho estaba retraído en cierto pe¬ríodo de la enfermedad. El dolor puede ser debido a irri¬tación de los filamentos simpáticos que acompañan a la arteria espermática, pero es más probable que se trate de, un verdadero dolor apendicular referido al testículo, ya que los dos órganos parecen estar inervados por el 10° segmento dorsal. La causa de la retracción testicular pudiera ser la estimulación directa del nervio génitocrural.

Generalmente el paciente con una apendicitis aguda tiende a quedarse quieto ya que observa que con los movimientos, ejercicios o la tos, el dolor se exacerba. (8.9)

Anorexia:

La falta de apetito o la re¬pugnancia por la comida puede ser considerada como un grado menor de la misma sensación y a menudo tiene el mismo valor para el diagnóstico. Toda persona que, estan¬do antes sana, pierda de pronto el apetito y se queje de dolor abdominal debe ser cuidadosamente

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