Articulacion temporomandibular

ARTICULACIÓN TEMPOROMANDIBULAR

Dra. Marinkovic – 1 de Abril del 2014

DEFINICIÓN: Articulación compuesta, sinovial, ginglimo – artrodial, de movimientos de bisagra y deslizamientos. Articulación compuesta, por dos superficies articulares interpuestas por un disco articular

¿Por qué un odontólogo general debería conocer los problemas articulares?

Estamos preparados para atender, si no tuviéramos este curso probablemente sólo estaríamos haciendo odontología general. Es importante por las repercusiones que se tiene en la articulación, uno debe ver el sistema completo, es el determinante posterior de la morfología oclusal. Cuando examino al paciente, veo huesos, músculos, etc. Debo conocer la anatomía.

IMPORTANCIA – Lo que debe hacer un odontólogo general:

• Hipótesis de Diagnóstico

• Derivar a un especialista:

• Prevenir que los procedimientos clínicos que vamos a realizar no acentúen o provoquen bloqueos  obligación como odontólogos generales.

• Resolver la urgencia

*Con dolor no se hace ninguna maniobra, el sistema protege la articulación inmediatamente, existe un reflejo nociceptivo que le dice a la musculatura elevadora “no funcione”, y al internar maniobrar, la musculatura no nos ayuda, el paciente está con la boca abierta  reflejo nociceptivo: no se cierra. El bloqueo nociceptivo corresponde a una urgencia odontológica.

DEBEMOS CONOCER:

• Su anatomía  Examen físico

• Cómo funciona  Examen funcional: la articulación no debería sonar, pero dentro de la norma: libre de dolor, libre de roce, que tenga simetría al abrir y cerrar.

• Cómo realizo un diagnostico diferencial con respecto a las estructuras anatómicas vecinas  Examen clínico

Los movimientos: primero rotación y luego traslación.

En un corte frontal el cóndilo es como una “boina”

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL – RESOLVER URGENCIAS

¿Cómo hago el bloqueo?, ¿Cómo se: tengo que desbloquear a este paciente pero tiene mucho dolor, ha tomado analgésicos, lo tengo desde ayer bloqueado y con fármacos?  Debo hacer un bloqueo anestésico: se debe ir a bloquear el nervio auriculotemporal: activa el reflejo nociceptivo inmediatamente.

Debo realizar un diagnóstico diferencial: sobre un problema articular o muscular. Y para resolver urgencias, debo ir al dolor local y apoyarme de los medicamentos que tenga.

OBSERVAR MOVIMIENTO MANDIBULAR

Se debe conocer la dinámica mandibular normal, preguntar al paciente: ¿Siempre ha estado así?, en pacientes clase III severos se bloquean, impresiones difíciles de tomar, paciente clase III.

APARATO LIGAMENTOSO

Su función es conectar y mantener unidos los tejidos articulares, manteniendo la individualidad funcional de la articulación y limitar el rango de movilidad articular.

• Cápsula

• Ligamentos principales

o Ligamento temporomandibular  limitan el movimiento de apertura mandibular y de retrusión mandibular.

• Ligamentos accesorios

o Ligamento esfenomandibular

o Ligamento estilomandibular

o Ligamento mandíbulomaleolar

 Limitan movimiento de apertura bucal

INERVACIÓN SENSITIVA  Dada por el Nervio Auriculotemporal

DINAMICA MANDIBULAR DISCO-CONDILAR

La relación disco-cóndilo mandibular se mantiene por:

• Forma anatómica del disco y del cóndilo

• Ligamentos laterales discales

• Fibras elásticas retrodical superior

• Músculos pterigoideos externo superior e inferior

La dinámica del movimiento articular normal: es distinto la dinámica que tiene el disco con el cóndilo mandibular, con respecto a la dinámica entre el disco-cóndilo mandibular con el cóndilo del temporal. Al hablar de “disco-condilar” hace referencia al disco con el cóndilo, al hablar de relación “articular” hace referencia a la relación que tiene el cóndilo pero con respecto a la eminencia articular del temporal. Al decir “luxación articular” estoy haciendo referencia a que tanto cóndilo mandibular y temporal se utilizaron.

Un bloqueo producto a que sólo se adelantó el disco puede pasar más fácil que un bloqueo articular, en donde tengo que de las dos superficies óseas, una se desplazó hacia delante y quedo atrapada. Si tengo una articulación sana significa que las fibras elásticas tienen una tensión, no se han roto, tengo la tonicidad del pterigoideo externo superior y tengo una roto-traslación.

APERTURA

Durante la apertura se va tensando el pterigoideo, las fibras elásticas, y este equilibrio en la tensión me permite la apertura bucal, permitiendo que el disco no salga volando hacia delante ni tampoco se quede pegado atrás, porque las fibras permiten que lo acompañen en el movimiento y el pterigoideo lo ayuda.

CIERRE

Se van activando más, se van soltando las fibras elásticas y vuelve a su posición. La roto-traslación llega hasta un equilibrio permitido, no es normal que el cóndilo mandibular sobrepase la eminencia articular del temporal, ya que al intentar volver quedaré “trabada”

ALTERACIONES ESTRUCTURALES

• Dislocaciones disco-condilares con o sin reducción

• Luxaciones disco-condilares con o sin reducción

• Luxación articular  la más grave de todas. Es como si tuviera un colchón que traspasar, por ultimo lo apretó, lo hundo, lo traspaso por el lado, hay gente que lo acomoda y abre: “Dr. No se preocupe, hago este movimiento y logro abrir la boca”, el disco esta adelante, paciente adaptado a podido sortearlo y abrir la mandíbula. Pero cuando la luxación es articular, y el cóndilo mandibular traspasa al cóndilo del temporal, el paciente se queda por la “boca abierta”, ya que son estructuras óseas.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

• Dolor: nociceptores ligamentos, cápsula, zona retrodiscal

• Disfunción: Ruidos.

Se le pide al paciente que “abra la boca”, el paciente lo realiza, pero nadie se fijo cómo abría y cerraba, cómo funcionada, ni tampoco si la articulación se desviaba en apertura y cierre. Decirle al paciente que “cierre”. En la mayoría de los casos sentiremos ruidos, un click más fuerte, o la mandíbula se irá hacia un lado y volverá a la zona de acomodo. Todas las disfunciones articulares tienen algún antecedente histórico: trauma, micro o macrotrauma, etc.

Cuando se le pide al paciente que abra la boca y éste no lo puede hacer, casi siempre nos refleja un problema articular. El músculo es más adaptado. El dolor agudo que no permite realizar los movimientos de normalidad, hay que sospechar altiro de la articulación.

ALTERACIONES DEL COMPLEJO CÓNDILO-DISCO:

• Se modifica la relación normal entre disco articular y el cóndilo:

1. Movimiento rotación: disco y cóndilo: morfología del disco, presión intraarticular, músculo pterigoideo lateral superior, lámina retrodiscal superior

2. Movimiento de traslación: entre el complejo disco-cóndilo y la fosa articular

CLASIFICACIÓN

1. Alteraciones del complejo cóndilo-disco

a. Desplazamientos discales con y sin reducción

b. Luxaciones discales con y sin reducción

Cuando el cóndilo ha perdido su relación con el disco puedo tener un click y tener el mismo nivel de apertura. El paciente abre 20 mm y siento el click, vuelve a cerrar y a los mismos 20 mm se siente el click. Eso significa que el cóndilo sobrepasa al disco y lo recaptura  Desplazamiento discal con reducción.

Un paciente puede tener más de un click. También una articulación puede tener una luxación y la otra un click. También un crepito y en la otra un doble click. O tener una articulación con reducción y la otra no. Son articulaciones independientes que trabajan al unísono.

Los desplazamientos discales son todos antero-posteriores, el disco siempre se adelanta, por lo tanto lo aprecio en un corte sagital de la articulación. Hacia el exterior tengo dos grandes ligamentos: el ligamento del disco con el cóndilo, la cápsula y el temporo mandibular: 4 ligamentos que impiden que se desplace hacia el exterior. Entonces habitualmente los desplazamientos son antero-posteriores.

Luxaciones discales con y sin reducción: son aquellos pacientes que realizan un gran movimiento, gran ruido y se acomoda, esto quiere decir que siempre el disco se encuentra en una posición más adelantada, no hace referencia a que se pierde la relación entre ambas estructuras articulares.

Tanto en los desplazamientos como en las luxaciones se presentan click, pero en las luxaciones el click es mayor.

DESPLAZAMIENTOS DISCALES CON Y SIN REDUCCIÓN

• Etiología: hay una alteración de la rotación normal del disco con el cóndilo, por un alargamiento de la lamina retrodiscal y de los ligamentos colaterales discales  Siempre uno saca el diagnostico por los antecedentes histórico clínicos.

• Historia clínica: antecedentes de microtraumatismos y macrotraumatismos

• Características clínicas: presencia de ruidos articulares durante la apertura y el cierre

LUXACIÓN DISCAL CON

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