Asficcia Perinatal

Asfixia perinatal

Dr. Ernesto Gajardo Muñoz ; Dr. Andrés Peña Valdés

Servicio de Neonatología Hospital San Juan de Dios La Serena - Chile 2005

ASFIXIA PERINATAL

Definición: síndrome clínico caracterizado por depresión cardiorrespiratoria, cianosis y palidez, secundario a hipoxemia y/o isquemia tisular. Fisiopatológicamente se caracteriza por hipoxemia, retención de CO2 y acidosis metabólica.

Otra definición: Hipoxia intrauterina asociada a síntomas neonatales de compromiso parenquimatoso.

Hipoxia intrauterina: se plantea cuando existen al menos 2 de los siguientes signos o condiciones:

• Apgar al minuto igual o < a 3.

• Apgar a los 5 minutos igual o < a 6.

• pH arterial de cordón < 7,10.

• Monitoreo fetal patológico o bradicardia fetal mantenida.

Depresión neonatal

Apgar al minuto menor o igual a 6 con evolución neurológica neonatal normal. Incidencia: se estima incidencias de asfixia severa en 0,5 a 1,5% de los RN vivos, incidencia que es inversamente proporcional al peso y EG al nacer.

Etiología:

La gran mayoría de las causas de hipoxia perinatal se originan intrautero, el 20% antes del inicio del trabajo de parto, el 70% durante el parto y expulsivo y el 10% restante durante el período neonatal.

Factores de riesgo de asfixia:

• Maternos: hipotensión, preeclampsia, hemorragia aguda, enfermedad pulmonar cardiaca severa, diabetes, uso de drogas.

• Placentarios: desprendimiento, placenta previa, vasculitis, insuficiencia.

• Fetales: accidentes del cordón, rotura uterina, anomalías congénitas, RCIU, macrosomía, anemia, infección, pretérmino y postérmino.

• Neonatales: apnea/bradicardia persistente no tratada, shock séptico, enfermedad pulmonar severa, CC, HIC.

I.- Clasificación y Diagnóstico

No existe consenso absoluto, sin embargo casi todos los autores están de acuerdo en considerar la asfixia severa como aquella que confiere un riesgo de complicaciones neurológicas al RN. Es así como la Academia Americana de Pediatría y la de Obstetricia y Ginecología han acordado reservar el término de asfixia para cuando concurran las siguientes condiciones :

• Apgar < de 5 que persiste a los 5 min.

• Acidemia mixta o acidosis metabólica profunda con Ph de cordón < de 7.0

• Manifestaciones neurológicas compatibles con E.H.I.

• Algún grado de afectación sistémica (CV, GI, renal, hematológico, pulmonar).

La AAP es bastante estricta y exige para el diagnóstico el cumplimiento de estos 4 criterios, pero esto presenta algunos problemas en la práctica (disponibilidad de exámen de gases de cordón, dificultad diagnóstica de encefalopatía con signos sutiles y/o de compromiso multiorgánico). En todo caso, la recomendación práctica actual es utilizar la definición de la AAP, recordando siempre que algunos RN no cumplen todos los criterios, pero que pueden tener manifestaciones de hipoxia e isquemia, como síntomas y signos neurológicos propios de una encefalopatía hipóxica, sin haber tenido nunca un Apgar < de 5 ni un pH < de 7,0.

Depresión neonatal :

Apgar al minuto 6, con evolución neurológica neonatal normal.

Se consideran como:

• Depresión neonatal leve:

o Antecedentes de sufrimiento fetal agudo.

o Apgar < a 6 al minuto y mayor o igual a 7 a los 5 min.

o ph de cordón >7,18 y EB entre –10 y –14,9.

o Asintomático a los 10 minutos.

• Depresión neonatal moderada:

o A las condiciones anteriores, se agregan:

o Apgar < a 6 al minuto y 6 o menos a los 5 minutos.

o ph de cordón <7,18 y mayor de 7,0 o EB de - 15 a 19,9

o Asintomático a los 10 minutos.

• Asfixia (depresión neonatal severa):

o Apgar < de 5 que persiste a los 5 min.

o ph de cordón < de 7,0 o BE de –20.

o Signos de compromiso asfíctico de uno o más órganos.

Manejo del neonato con hipoxia intrauterina:

Lo ideal es prevenir la asfixia y para ello se debe estar atento a todos los embarazos y no sólo a los de riesgo. Es importante una vigilancia adecuada del bienestar fetal.

1. Depresión neonatal leve

• Observación de 2-3 horas

• Si no hay síntomas, se envía con su madre.

2. Depresión neonatal moderada

• Hospitalización por 24-48 hrs después de descartar complicaciones post-asfixia.

• Régimen cero por 12-24 horas.

3. Depresión neonatal severa (asfixia neonatal severa)

• Hospitalización para manejo de complicaciones.

Gasometría: Si se cuenta con gases de cordón o pot natal precoz (<60 min), con bicarbonato < 13 mEq/l o exceso de base < -19, considerar la decisión de hospitalizar, independiente si la condición neonatal es aparentemente normal. Observar en Régimen cero por 12-24 horas. Alta a puerperio si evolución es normal.

II. Complicaciones de la asfixia neonatal

A. Encefalopatía Hipóxico Isquémica

Las manifestaciones clínicas pueden ser desde leves a severas y su grado es muy importante para determinar el eventual desarrollo de futuras secuelas. Para estimar la severidad del compromiso neurológico, utilizamos la clasificación de Sarnat y Sarnat.

Grado I (leve) Grado II(moderada) Grado III (severa)

Nivel de conciencia Hiperalerta Letargia Estupor o coma

Tono muscular Normal Hipotonía Flacidez

Postura Ligera flexión distal Fuerte flexión distal Descerebración

Reflejo moro Hiperreactivo Débil, incompleto Ausente

Reflejo succión Débil Débil o ausente Ausente

Función autonómica Simpática Parasimpática Disminuida

Pupilas Midriasis Miosis Posición media

Convulsiones Ausentes Frecuentes Raras

EEG Normal Alterado Anormal

Duración < 24 hrs. 2 a 14 días Horas o semanas

El paciente debe ser evaluado permanentemente ya que el grado de encefalopatía puede ser cambiante (relación con pronóstico) y se recomienda para evaluación incorporar la escala de Glasgow (ver anexo).

Manejo:

El manejo requiere considerar además del aspecto neurológico, el compromiso de otros órganos, con adecuada monitorización ya que el compromiso multisistémico puede ser enmascarado por el compromiso neurológico. Se recalca que el énfasis debe inicialmente ponerse en la prevención de la asfixia intrauterina y en el manejo adecuado e inmediato de la asfixia neonatal por personal capacitado.

1. Medidas generales:

a. Cabeza línea media

b. Posición Fowler

c. Manipulación mínima y cuidadosa

d. Termorregulación

e. Monitoreo de P.A. FC, FR.

f. Oximetría de pulso

g. Diuresis horaria y balance estricto

h. Régimen cero por 24 a 72 hrs.

i. Ex. de laboratorio: gases, ELP, glicemia, calcemia, hematocrito, Creatinfosfokinasa total y MB (CPK-MB), evaluación renal, eco encefálica.

j. Otros exámenes, según evolución clínica

2. Ventilación:

a. Mantener oxigenación y ventilación adecuada (valores de 02 y C02 normales)

b. Indicaciones de VM:

o Apneas.

o pC02 >50 mmHg y/o Hipoxemia que no responde a oxigenoterapia.

o Convulsiones a repetición

c. c. Considerar situaciones que pueden alterar la PaO2 y Pa C02:

o Flexión del cuello-hiperextensión

o Manipulación vía aérea , llanto

o Procedimientos, dolor

o Ruido excesivo

o Ambiente no termo neutral

o Convulsiones, apneas.

3. Perfusión:

a. Mantener niveles normales de presión arterial media (PAM) según peso. RNT: 45-50 mmHg: 35-40 mmHg <1000g. :30-35 mmHg. Uso de Dopamina, Dobutamina precoz como apoyo inotrópico y/o protección renal. Recordar que las principales causas de hipotensión son el shock y las crisis de apnea. Las causas de presión arterial elevada pueden ser: administración excesiva de líquidos, drogas vasoactivas, manipulación del RN convulsiones y aspiración de secreciones traqueales.

b. Manejo adecuado de líquidos (evitar administración rápida y evitar soluciones hiperosmolares). Restricción en administración de líquidos: reponer pérdidas insensibles + diuresis.

c. Corrección de anemia o hiperviscosidad (mantener Hcto sobre 40% y <65%)

4. Trastornos metabólicos:

a. Glicemia: mantener valores normales: aporte de 6 mg/kg/min. inicialmente.

b. Calcemia: controlar a las 12 hrs. de vida y se recomienda uso de gluconato de calcio (45 mg/kg/día iv) cuando existe hiperexitabilidad, hipertonía y/o convulsiones a no ser que el calcio total y iónico sean normales.

c. Acidosis metabólica: mantener pH sobre 7,25. Si la acidosis metabólica es severa puede corregirse con un bolo lento de bicarbonato (2 mEq/kg) cercano a la reanimación : Correcciones posteriores dependiendo del control de gases

5. Convulsiones:

a. Uso de Fenobarbital, Fenitoína y Lorazepam (ver guía convulsiones).

b. Si existen signos neurológicos de hiperexitabilidad o hipertonía que pueden ser compatibles de convulsiones, está indicado uso de anticonvulsivantes ,

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