CASO CLÍNICO 2: Dr. Anibal Noguera

CASO CLÍNICO 2: Dr. Anibal Noguera

Paciente masculino de 38 años de edad, quien sufre fracturas conminutas pan-faciales comprometiendo además hueso frontal y parietal teniendo trauma cráneo encefálico severo, hemorragia subaracnoidea, politraumatismo, fracturas del miembro superior  e inferior derecho , fractura de fémur y cubito; y radio expuesto, Glasgow  de 10 sobre 15, hemorragia moderada en cavidad oral, epistaxis severa, disnea, otorragia y rinoliquia, dolor a la percusión en dientes maxilar superior  e inferior, trauma dentó alveolar en anterior, fractura corona radicular 11, 21, 31, 42 fractura coronal 24, 25, 32, 34 con exposición de cámara pulpar, parestesia bilateral en: infraorbitario, supraorbitario y mandibular.

• Atención de urgencia inmediata
• Diagnóstico
• Proceso biológico o regeneración para resolver el caso
• Ayuda diagnóstica ideal
• Especialidades involucradas
• Tratamiento, medicación, recomendaciones
• Ayudas diagnósticas postquirúrgicamente
• Bibliografía

• ATENCIÓN DE URGENCIA INMEDIATA

El plan de actuación del traumatizado grave requiere una rápida valoración de las lesiones y la instauración de las medidas adecuadas de soporte vital. Puesto que el factor tiempo es esencial, es deseable un enfoque sistemático del problema, que pueda ser revisado y practicado fácil y rápidamente. Este proceso es llamado «Atención Inicial» e incluye:

1. Examen o valoración Inicial (ABCDE).

2. Reanimación o Resucitación.

3. Examen o valoración Secundaria (cabeza a pies). Este requiere siempre la estabilización previa del paciente, con la resolución de los problemas vitales.

4. Monitorización continúa postresucitación y reevaluación permanente.

El examen inicial y el secundario deben repetirse frecuentemente (reevaluación) para descubrir cualquier deterioro del estado del paciente, e instaurar inmediatamente el plan de actuación más adecuado, ya que debemos considerar al paciente politraumatizado como un proceso dinámico en continua evolución, y no como un proceso estático a la resolución de los problemas. La asistencia sanitaria al paciente politraumatizado necesita del funcionamiento de una “cadena asistencial”, donde debe conjugarse la calidad en la asistencia con la rapidez, evitando retrasos que puedan diferir el plan de actuación definitivo a estos pacientes. Los eslabones esenciales en la fase prehospitalaria son: las medidas de seguridad en el lugar del accidente (valoración de la zona y señalización), el rescate de las víctimas, la asistencia in situ, el transporte asistido, el ingreso en el hospital más adecuado a las lesiones que presente la víctima y la transferencia del enfermo al hospital responsable de continuar con su asistencia.

Primeramente, al paciente se le deben valorar las vías aéreas por lo que presenta disnea. Se deben despejar dichas vías, en caso de que se presente la disnea por cualquier alteración en el tracto respiratorio, se entuba al paciente para administrarle la ventilación mecánica.

El proceso de intubación se inicia preparando todo el material y verificando que el laringoscopio esté en las condiciones adecuadas para ser usado, se procede a oxigenar al paciente con ayuda de la mascarilla facial con reservorio de oxígeno. Se lleva al paciente a un estado de inconsciencia y flacidez, usando un sedante y bloqueador neuromuscular, en este caso, el bloqueador neuromuscular más usado es Tiopental de 3 a 5 mg/kg, que aporta propiedades anticonvulsivantes. Finalmente, se procede a introducir el tubo y se confirma la ubicación revisando los movimientos respiratorios.

• DIAGNÓSTICO

Fracturas conminutas panfaciales, comprometiendo hueso frontal y parietal

Dx: Fracturas complejas, que corresponden habitualmente a traumatismos craneanos y faciales combinados, con importante riesgo de vida para el paciente. Se observa compromiso de conciencia, importante edema y equimosis facial (periorbitaria), hemorragias subconjuntivales, rinorrea y epistaxis, aplanamiento facial, asimetrías óseas, lesiones oculares graves, entre otros. 

Fracturas de miembro superior derecho, con cúbito y radio expuesto

Dx: Fractura expuesta.

Fracturas de miembro inferior derecho, con fémur expuesto

Dx: Fracturas simples: aquéllas en las cuales la lesión se reduce a la fractura diafisiaria, sin otra complicación vascular, nerviosa, hemodinámica o visceral. Necesariamente se requiere de una fuerza muy violenta para fracturar la diáfisis femoral; por ello es dable sospechar graves lesiones de partes blandas, apreciables desplazamientos de fragmentos óseos, con riesgos de lesiones vasculares o de troncos nerviosos, o bien lesiones viscerales o esqueléticas de otros segmentos.

Escala de Glasgow

[pic 1][pic 2]Glasgow 10/15

Según la escala de Glasgow, el paciente se encuentra relativamente grave, traumatismo craneoencefálico severo.

Dolor a la percusión de dientes superiores e inferiores

Dx: Fractura Corono-Radicular Complicada: Envuelve esmalte, dentina y cemento exponiendo la pulpa.

El trauma Dentoalveolar se define como un impacto agresivo sobre las estructuras biológicas dentales y/o estructuras adyacentes de las cuales se deriva algún tipo de lesión.

En el trauma dentoalveolar existen gran variedad de situaciones diagnósticas que por lo general se presentan no como lesiones únicas sino múltiples en el mismo paciente; sin olvidar que además frecuentemente están acompañadas de la afección de estructuras vecinas, en cara y cráneo.

Trauma dento alveolar en anterior, fractura corono radicular en 11, 21, 31 y 42

Dx: Fractura Corono-Radicular No Complicada: Envuelve esmalte, dentina y cemento sin exponer la pulpa.

Fractura coronal 24, 25, 32, 34 con exposición de cámara pulpar

Dx: Fractura Complicada de la Corona: Afecta esmalte y dentina con exposición pulpar.

Parestesia bilateral en: infraorbitario, supraorbitario y mandibular.

Dx: lesión en el nervio trigémino.

• PROCESO BIOLÓGICO O REGENERACIÓN PARA RESOLVER EL CASO

Fracturas óseas

La responsabilidad de la cicatrización ósea recae sobre las células osteogenas conocidas con el nombre de osteoblastos.

Existen dos formas para que una fractura consolide:

• Consolidación primaria
• Consolidación secundaria

En su mayoría se da la cicatrización secundaria. Se distinguen 4 etapas:

• Hemorragia e inflamación asociada a necrosis

La hemorragia forma un hematoma alrededor de la fractura y cierta equimosis interna. La inflamación aguda empieza inmediatamente. A la hemorragia se añade un exudado rico en proteínas; el coagulo puede desaparecer rellenándose el foco de fractura con fibrina muy eosinoflica. Se inicia la migración de leucocitos polimorfonucleares, macrófagos fagocíticos, células gigantes multinucleadas de cuerpo extraño agrupándose alrededor del colágeno fragmentado y otros materiales destruidos. Cuando los extremos de los vasos sanguíneos rotos se taponan por mecanismos homeostáticos, se detiene la circulación en todos estos vasos hasta los sitios en los cuales estos se anastomosan con vasos aun funcionantes. El desgarre de los vasos de los canales haversianos y de otro tipo, y especialmente el de los tributarios de la arteria nutricia en su camino hacia la cortical es lo que destruye a los osteocitos, La pérdida de los osteocitos es el rasgo distintivo histológico de la necrosis ósea, observándose que al cabo de unos días las lagunas del hueso muerto están vacías. Después de 48 horas suele poderse descubrir la línea irregular de demarcación entre el hueso muerto (con lagunas vacías que se extiende a cada lado de la líneas de fractura, y el hueso vivo (cuyas lagunas contienen osteocitos normales) más lejos de la línea de fractura.

• Callo blando: Proliferación de tejido de granulación y de células fibroblasticas que dan origen a la matriz extracelular

En la formación del callo van a participarla capa interna y la capa externa fibrosa del periostio, el endostio y las células de la medula. Las características de esta etapa son: la proliferación vascular, migración y diferenciación de tejido conectivo, de células osteogénicas y su maduración a osteoblastos y osteoclastos.

• Callo duro: Formación de hueso y cartílago nuevo originando unión ósea

El hueso y después el cartílago se depositan en la masa hística en crecimiento. Los dos collarines de callo, fijados al hueso a cierta distancia de la fractura, crecen hacia arriba y uno hacia otro, formando un arco sobre el foco. El espacio del foco de fractura es invadido por histiocitos, fibroblastos y otras células, algunas de las cuales parecen haber emigrado desde los tejidos extraperiosticos antes de que se terminara el arco del callo. Al principio, la mayoría del hueso está en la parte más antigua del callo y la mayor parte del cartílago, en la zona más nueva. Esto es así porque los capilares situados entre las células osteogénicas también proliferan, pero no tan rápidamente. En consecuencia, las células osteogenas situadas más profundamente en los collares se diferencian en presencia de riego sanguíneo, en consecuencia, se transforman en osteoblastos y forman trabéculas óseas. Estas quedan firmemente unidas al hueso aunque este sea hueso necrótico. Las células osteogenas de la parte más superficial del collar parecen crecer tan rápidamente que los capilares del periostio no pueden hacerlo en proporción. El cartílago que es de la variedad hialino es eliminado progresivamente por osificación endocondral.

...