CASOS CLÍNICOS - Endocrinología

CASO 1

Varón de 71 años referido para el departamento de endocrinología por hallársele un nódulo tiroideo derecho al examinarlo en una evaluación de rutina. El no refería ninguna molestia especial, no cambios en la voz, no ronquera ni sensación de tumoración en cuello. Ningún síntoma sistémico fue informado. No se reportó historia familiar de cáncer de tiroides en la familia ni tampoco existía exposición a radiación. Al examen físico, tiroides fue de tamaño normal, con superficie irregular y un nódulo de 2 cm. En lóbulo inferior derecho. No adenopatía cervical. El resto del examen físico fue normal.

Ecografía: dos nódulos solidos heterogéneos en el polo inferior y medio de lóbulo derecho. El mayor de 3*2,1*2,3 y tenía una calcificación gruesa interna. La segunda de 1,3*1,1*1,1 con calcificaciones periféricas. Un tercer nódulo, hipoecoico y de menos de 1cm. Fue localizado en el polo superior derecho. El lóbulo izquierdo contenía un nódulo solido único midiendo 1,2*0.9*0,9 sin hallazgos importantes.

Se realizó un dosaje de TSH: 1,6 UI/mL (N: 0,3 - 5)

1. ¿Cómo se hace el diagnóstico?
2. ¿Cuáles son las características en la ecografía y los riesgos de malignidad?
3. ¿Cuáles son las indicaciones para Biopsia por aspiración y su interpretación?
4. Consideraciones en el manejo:

1. Citología sospechosa
2. Asintomático con citología benigna.
3. Manejo de quistes tiroideos
4. Manejo de micromódulos (<1 - 1,5cm)
5. ¿Debe inducirse tratamiento con hormona tiroidea para inducir no crecimiento o contracción de nódulos tiroideos benignos en un paciente eutiroideo?

CASO 2

Paciente mujer de 65 años, con antecedente de 8 años de diabetes tipo 2, acude a consultorio para manejo de su diabetes. Refiere que inicia su tratamiento con metformina 500 mg dos veces por día al momento del diagnóstico, que se incrementa a 1000 mg dos veces al día 3 años después de su diagnóstico. Ella había tenido un buen control glicémico hasta 1 año atrás (HbA1c en 6,8%), no tenía molestias algunas y sus niveles de glucosa variaban de 170 a 190 mg/dl.

Se refirió antecedentes de HTA, dislipidemia, nefrolitiasis. Fue histerectomizada a los 40 años por endometriosis, no recibió terapia de reemplazo hormonal. Como antecedentes: madre con Dm tipo 2, osteoporosis y enfermedad arterial coronaria. Recibía tratamiento con: atorvastatina 10 mg/día, fenofibrato 145 mg /día, valsartan 160 mg/dio y metformina 1000 mg dos veces por día.

Al examen físico; IMC 28,9 kg/m2, PA: 140 /80 y FC: 72 latidos por minuto. No acantosis, no crecimiento de tiroides. Fondo de ojo no retinopatía. Pulsos normales. Creatinina 0,9 mg/dl, LDL: 65 mg/dl, HDL 37 mg/dl triglicérido en 137 mg/dl. Su Hb A1c fue de 8,2 %. Examen de orina: no micro albuminuria.

Debido a este hallazgo se le adiciono Glipizide liberación prolongada 5 mG día y continuar metformina. A los tres meses pacientes presenta episodio de hipoglicemia de media mañana. Glipizide fue descontinuado y se inició glimepiride 0,5 mg /día. Episodios de hipoglicemia persistieron (con niveles de glicemia entre 47 y 63 mg/dL). Por esto se suspendió glimepiride y se continuó solo con metformina. Ella continuo teniendo hiperglicemia en ayunas. Su HBA1c fue de 8,1%. Sitagliptina 100 mg día se adiciono a su tratamiento.

A los tres meses pacientes reporta náuseas y cefalea después de iniciar Sitagliptina, molestias que desaparecen al descontinuar Sitagliptina. Presento una baja de peso intencional al someterse a dieta y cambios de estilo de vida. Sus valores de glicemia eran de 190 mg/dl y su control de HbA1c fue de 8,3%. Un examen de orina muestra una relación ce micro albuminuria /creatinina elevado hasta 72 mg/g., análisis repetidos confirmaron micro albuminuria.  Después de discutir las ventajas y desventajas de tratamiento con insulina, el paciente acepto iniciar insulina. Se comenzó con Insulina glargine 10 unidades SC al momento de acostarse continuando con Metformina dos veces por día.

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