Caso Cancer

Un hombre de 50 años de edad fue remitido a un Centro del Cáncer a causa de una lesión ósea dolorosa lítica en el cúbito derecho y masas hepáticas múltiples que se habían identificado en la tomografía computarizada (TC). Cuatro meses antes, el paciente había iniciado con dolor y rigidez en el codo derecho que se agravaba con el movimiento. No había antecedentes de trauma. Su médico de atención primaria le diagnosticó un síndrome asociado con el uso excesivo. Un tratamiento de 10 días de prednisona y rofecoxib no dio lugar a mejoría. Dos meses y medio antes de la evaluación en curso, las radiografías del codo revelaron una lesión lítica en la porción proximal del cúbito derecho y un gammagrama óseo mostró aumento de la captación en el olécranon derecho. Dos meses antes de esta evaluación, el brazo fue colocado en un cabestrillo y el paciente fue remitido a la clínica de cirugía ortopédica.

En la clínica de cirugía ortopédica, el paciente refirió presentar dolor punzante en el derecho brazo que interfería con sus actividades de la vida diaria; no tenía pérdida de peso, fiebre u otro tipo de dolor óseo. Cuatro años antes, el paciente había sufrido el diagnóstico de carcinoma de células escamosas de la hipofaringe y esófago superior. Una laringofaringoesofagectomía le fue realizada y un ascenso gástrico se utilizó para la reconstrucción. El examen anatomopatológico de la pieza resecada mostró un carcinoma de células escamosas queratinizante moderadamente diferenciado que había invadido la capa muscular propia, los márgenes de resección estaban libres de tumor. Ocho meses después, el tumor recidivó en el cuello y fue resecado parcialmente agregándose al tratamiento radioterapia en el cuello, dando lugar a la remisión completa del cáncer.

En la exploración física llevada a cabo en la clínica ortopédica, el cúbito proximal se encontró doloroso a la palpación y se palpaba una masa de tejido blando en su parte posterior, sin eritema o calor asociados. El rango de movimiento del codo fue de 35 a 85 grados, deteniendo dichos movimientos el paciente debido a la rigidez; la supinación fue de 45 grados, y la pronación 80 grados. El pulso radial estaba presente, y la sensación al tacto suave, estaba intacta. El resto de la exploración fue normal, a excepción de un borde hepático palpable en el cuadrante superior derecho. La medición de electrolitos séricos, calcio, niveles de inmunoglobulina, pruebas de función hepática y la electroforesis de proteínas séricas no reveló ninguna anormalidad. Los resultados de otras pruebas de laboratorio se muestran en los cuadros 1 y 2.

La Tomografía Computada (TC) del codo derecho, realizada el mismo día de su revisión inicial en la clínica ortopédica, reveló una lesión lítica en el cúbito proximal con una fractura patológica, destrucción de la cortical y una masa asociada de partes blandas. TC del tórax, el abdomen, y la pelvis mostró masas múltiples en el hígado la mayor de las cuales fue de 5,7 por 5,5 cm. y engrosamiento de la pared del colon sigmoides. Unas semanas más tarde el examen patológico de una muestra obtenida por biopsia con aguja gruesa (o de corte) guiada por TC de la lesión cubital reveló un adenocarcinoma metastásico que no se parece a los anteriores del paciente, o sea, El carcinoma de células escamosas. La colonoscopia dos semanas después de la TC no reveló ninguna anormalidad.

Se administró radioterapia al cúbito derecho. Los resultados de laboratorio adicionales realizados durante este período se muestran en los cuadros 1 y 2. Una biopsia de médula ósea realizado en otro hospital debido al empeoramiento de pancitopenia mostró una médula hipocelular sin evidencia del carcinoma metastásico o leucemia aguda.

El tratamiento con eritropoyetina se inició. Una Tomografía por Emisión de positrones se realizó tres días antes de esta evaluación puso de manifiesto la captación en el derecho brazo, la pelvis izquierda la pelvis y las vértebras L1 y captación heterogénea en el hígado. El paciente fue derivado al centro del cáncer.

En el momento de su presentación, el paciente se sentía bien aparte de un ligero dolor en el codo, que había mejorado con radioterapia. Tenía antecedente de apendicectomía durante la infancia. Diez años antes, el hermano del paciente había requerido Trasplante de médula ósea por anemia aplásica. El paciente y otros miembros de la familia fueron evaluados y al paciente y su hermano le fueron encontrado que padecían anemia de Fanconi y dos hermanos eran portadores. Cuenta sanguínea completa periódica y biopsias de médula ósea anual se han realizado a partir de entonces (Cuadro 1). De los medicamentos que el paciente insume se encuentran acetaminofén para el dolor en el brazo, un multivitamínico y epoetina para controlar el hematocrito bajo. Es alérgico a la eritromicina, cefalexina y zolpidem.

El paciente vive con su esposa y un hijo adoptado y trabaja de tiempo completo en una oficina. No fuma ni consume alcohol. Su padre tiene enfermedad de las arterias coronarias y diabetes Mellitus. Su madre había muerto de un enfisema y leucemia mielógena aguda y su hermano había muerto a la edad de 47 años por complicaciones del trasplante de médula ósea por la anemia aplásica.

El paciente parecía delgado pero en buenas condiciones generales y empleaba un artefacto electrónico para poder comunicarse. Sus signos vitales fueron normales, la altura fue 157,5 cm y el peso 58 kg. No había adenopatías palpables; una nodulación hepática, dolorosa de 6 cm. Era palpable por debajo del reborde costal. El resto de la exploración física era normal. Se le realizó un procedimiento diagnóstico.

Valores hematológicos de laboratorio

VARIABLE Rango normal 5 años antes de la evaluación actual 3 años antes de la evaluación actual 1.5 años antes de la evaluación actual 8 meses antes de la evaluación actual 3 meses antes de la evaluación actual 3 semanas antes de la evaluación actual

Hematocrito (%) 41-53 44.3 41 44 38.3 32.3 25.9

Hemoglobina (g/dl) 13.5-17.5 10.8 9.2

Leucocitos (%)

Neutrofilos

Linfocitos

Monocitos

Eosinofilos

Basófilos

4.500-11.000 3.200 2.700 3.100 2600 3.500 2600

40-70 42 40 53 51 71 65

...