Caso Clinico Enfermeria Medico Quirurgico I

OBJETIVOS

Objetivo general

Aplicar adecuadamente el Proceso de Atención de Enfermería (PAE), como metodología y procedimiento científico en todas sus etapas a paciente femenina de 36 años de edad, con patología “CA DE PLEURA IZQUIERDO”, presentando dificultad respiratoria con inicio de enfermedad actual (IEA), hace aproximadamente dos meses, fue hospitalizada en el servicio de medicina A del Hospital Central “Dr. Luis Ortega” de Porlamar, por presentar disnea y astenia; residenciada en la calle Buena Aventura, Sector Madre Auxiliadora, La Guardia, Municipio Autónomo Díaz, Estado Nueva Esparta.

Objetivos específicos

Seleccionar un paciente con la siguiente patología: “CA DE PLEURA IZQUIERDO”.

Valorar al paciente seleccionado a través de la entrevista y examen físico.

Enunciar los diagnósticos de enfermería y diseñar un plan de cuidados basados en el diagnostico obtenido.

Identificar los patrones disfuncionales.

Especificar los resultados obtenidos de las acciones de enfermería practicadas y ejecución del plan de enfermería.

RESUMEN DE CASO

Se trata de paciente femenina de 36 años de edad natural de Porlamar y procedente de La Guardia sin antecedentes conocidos quien refiere inicio de CA de Pleura Izquierdo.

Hace más de dos meses cuando presenta disnea a los esfuerzos, tos seca, concomitante, con astenia; el día 04/04/2013 fue ingresada con el diagnostico de derrame pleural masivo izquierdo donde mantuvo hospitalizada por catorce (14) días en vista de mejoría clínica se decide su egreso el día 18/04/2013.

El día 06/05/2013 acude a este Centro Hospitalario por presentar disnea, astenia, motivo por el cual se valora y se decide su ingreso. La paciente fue dad de alta para el día 20/05/2013.

TEORÍA DE ENFERMERÍA COMO MODELO CONCEPTUAL

Virginia Henderson

Para la realización de este caso clínico utilizaremos el modelo de Virginia Henderson, que recoge las 14 necesidades básicas que todo individuo debe tener satisfechas.

En su teoría dice que el uso de las 14 necesidades básicas es importante para determinar las necesidades no satisfechas y las de ayuda.

Ella expresa en su teoría que era necesario o de gran importancia establecer una relación Enfermera(o)- Paciente con el fin de comparar el funcionamiento de la persona antes, durante y después de recibir el cuidado de la Enfermera(o).

Teoría

Virginia Henderson (las 14 necesidades básicas).

Valoración: no hace referencia directa pero puede ser inferida de su descripción de las necesidades básicas.

Implica el uso de las 14 necesidades básicas para determinar las necesidades de ayuda. Recoge los datos sobre cada necesidad básica.

Se formulo muchos años después de la publicación de la definición de Henderson y por tanto no es tratado por ella. Puede inferirse el análisis de los datos recogidos sobre las 14 necesidades, si una persona no puede satisfacer una necesidad especifica, la (el) enfermera(o) identificaría el problema y formularía un diagnostico enfermero.

Planificación: forma parte de todo cuidado enfermero efectivo debería incluir un plan de cuidados de enfermería por escrito, ya que esto fuerza a la (el) enfermera(o) a pensar en las necesidades del cliente.

Implica formular y poner al día un plan basado en las necesidades del cliente y del plan prescrito por el medico.

Ejecución: implica realizar actividades que el paciente no puede llevar a cabo de forma independiente o que están recogidas en el plan del medico.

Ayuda al cliente a satisfacer las 14 necesidades básicas. Depende de la relación enfermera(o)- paciente, que permite a la enfermera(o) una mejor comprensión de las necesidades del cliente y lleva a cabo medidas para satisfacer dichas necesidades.

Evaluación: valora la velocidad o el grado en el que el cliente realiza de forma independiente actividades necesarias por satisfacer sus 14 necesidades básicas.

Implica la observación y la documentación de los cambios en el funcionario del cliente. Supone la comparación del funcionamiento de la persona antes, durante y después de recibir el cuidado enfermero.

MARCO TEÓRICO

La cavidad pleural es el espacio entre la pleura (capa delgada de tejido) que cubre la superficie exterior de cada pulmón y reviste la pared interna de la cavidad pectoral. El tejido pleural habitualmente produce una pequeña cantidad de líquido que ayuda a que los pulmones se muevan cómodamente dentro del pecho mientras la persona está respirando. Un derrame pleural es líquido extra en la cavidad pleural. El líquido presiona los pulmones y hace que sea difícil respirar.

Tumor pleural

Es un tipo de cáncer que se ha diseminado desde otro órgano hasta la delgada membrana (pleura) que rodea los pulmones. Un derrame pleural es la acumulación de líquido adicional en el espacio pleural, la zona entre el borde de los pulmones y la pared torácica.

Causas

La sangre y el sistema linfático pueden transportar células cancerosas a otros órganos del cuerpo, donde pueden producir nuevas neoplasias o tumores. La diseminación de dichas células cancerosas a otras partes del cuerpo ocurre en un 20 a 40% de los pacientes que están muriendo de cáncer. Casi cualquier tipo de cáncer se puede propagar a los pulmones.

Los pacientes que previamente han sufrido de cáncer están en riesgo de desarrollar tumores pleurales metastásicos si el cáncer no se ha tratado de manera eficaz.

Signos y síntomas

Dolor torácico, especialmente al tomar una respiración profunda.

Tos.

Molestia general, desasosiego o indisposición (malestar general).

Dificultad respiratoria.

Pérdida de peso.

Pruebas diagnosticas y exámenes

Las siguientes pruebas pueden ayudar a diagnosticar un derrame pleural maligno, a encontrar su ubicación exacta o a planificar el tratamiento:

Examen físico.

Radiografía de tórax. (Ver figura #01).

Tomografía computarizada del tórax. (Ver figura #02).

Ultrasonido.

Biopsia pleural abierta.

Análisis del líquido pleural.

Biopsia pleural con aguja.

Extracción de líquido del espacio alrededor de los pulmones.

Gammagrafías para descartar otras zonas afectadas.

Tratamiento

En general, los tumores pleurales no se pueden extirpar con cirugía. Se debe tratar el cáncer original (primario). Dependiendo del tipo de cáncer primario, la quimioterapia y la radioterapia pueden ser apropiadas.

Por lo general, el derrame pleural requiere tratamiento en el hospital o la clínica. El tratamiento más frecuente es drenar el líquido pleural maligno. Esto puede hacerse de diferentes maneras, que se detallan a continuación:

El médico puede recomendarle un procedimiento llamado toracocentesis si usted tiene mucha acumulación de líquido alrededor de los pulmones y tiene dificultad para respirar o niveles bajos de oxígeno en la sangre. Con este procedimiento, se extrae líquido y se permite que el pulmón se expanda más, facilitando la respiración. (Ver figura #05).

Para evitar que el líquido se acumule de nuevo, se puede poner un medicamento directamente en el espacio torácico a través de una sonda, llamada catéter, o el cirujano puede rociar un medicamento o talco sobre la superficie pulmonar durante el procedimiento, para eliminar el líquido que rodea los pulmones.

La inserción de un catéter (en inglés; una pequeña sonda colocada temporalmente en el espacio pleural) que permite que usted o un familiar drenen el líquido en una botella según sea necesario o como se indique, o una derivación (un dispositivo utilizado para desviar líquido de un lugar a otro) para drenar el exceso de líquido.

Índice de morbi-mortalidad

Aproximadamente la mitad de las personas con cáncer tiene derrame pleural. Más del 75 % de las personas con derrame pleural maligno tienen linfoma o cáncer de mama, de pulmón o de ovario. Aunque puede tratarse, el derrame pleural maligno es una afección grave, potencialmente mortal.

PROCESO DE ENFERMERÍA

Valoración de enfermería

Se trata de paciente femenina de 36 años de edad quien presenta diagnostico medico de “CA PLEURAL IZQUIERDO”, sin antecedentes personales conocidos, hospitalizada en el servicio de medicina A del Hospital Central Dr. Luis Ortega” de Porlamar.

La paciente refiere que desde hace aproximadamente 3 meses presenta esta patología; quien fue hospitalizada por presentar dificultad para respirar (disnea), mismo tiempo que presento astenia debido a que fue intervenida para disminuir la cantidad de liquido

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