Caso Clínico Quirúrgico. Prácticas y habilidades avanzadas del cuidado de Enfermería

CASO CLÍNICO

Presentado por: 

Jorge Andrés Vásquez Ávila 

Presentado a:

Mireya Salazar Camacho

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Universidad Nacional de Colombia 

Prácticas y habilidades avanzadas del cuidado de Enfermería

Facultad de Enfermería 

Departamento de Enfermería

TABLA DE CONTENIDOS

Nota de Enfermería        1

Datos del paciente        3

Valoración por dominios        5

Dominio priorizado        7

Datos Objetivos        7

Datos Subjetivos        8

Inferencia        8

Diagnóstico        10

Intervenciones y actividades        10

Meta        10

Evaluación        11

Referencias        12

Nota de Enfermería

La felicidad de volver a respirar con normalidad

El día lunes 31 de Enero de 2022, tuve la oportunidad de asistir una vez más a la sala de posoperatorio de la clínica San Rafel, como una de las actividades a realizar en la práctica hospitalaria de ese transcurso de tiempo.

Generalmente lo primero que hago es hacer ronda y monitorizar los signos vitales de los pacientes, revisar si hay alteraciones, o si algún paciente requiere de mi ayuda para realizar cualquier tarea. Al parecer, estaba todo tranquilo, las saturaciones de oxígeno estaban por encima de 90, no se escuchaban los dolorosos quejidos ni fascias de dolor, había pacientes que estaban durmiendo, otros hablaban unos con otros, era un ambiente que pocas veces se ve, pero que realmente es maravilloso y alentador.

 Durante mi “pasada” paciente por paciente, me percaté de que había una persona de mi edad, por su apariencia física. Hecho que me sorprendió, puesto que, desde mi práctica en el hospital anterior, únicamente había estado en contacto solo con adultos. El muchacho que menciono se veía feliz, aliviado, esperando a que le dieran la salida para poder ir a su casa a descansar, algo que sin duda era muy entendible. Sin embargo, no tenía planeado interactuar con él más allá de la revisión de signos, no fue sino hasta que la profesora nos sugirió realizarle la anamnesis a alguno de los presentes, razón por la cual, aunque lo dudé en un principio para no perturbar su calma, decidí presentarme y empezar la conversación.

Al momento del diálogo nos entendimos de inmediato, éramos personas de la misma edad, algo que facilitó la posterior comunicación. El paciente CC se observaba dispuesto a contestar a mi preguntas y a contarme todo lo que necesitaba con el fin de indagar en su contexto social, personal y ambiental, claramente, con fines de ayuda.

Me comentó como fue que surgió la idea y causas por las cuales tuvo que realizarse la septorrinoplastia. Un día mientras iba de camino a su casa en la noche, unos ladrones lo interceptaron a robarle el celular, CC se resistió, pero esto le costó un par de golpes en el cuerpo, y la mayor consecuencia de todas, una nariz rota, aunque pueda parecer una historia trágica, el paciente refiere que agradece a Dios que siga con vida. Un año después, y seguido de muchas noches sin poder dormir por la fractura de nariz que presentaba, decidió asistir a consulta externa, y fue así como terminó en el posoperatorio de la Clínica San Rafael.

El paciente estaba totalmente agradecido con todo el personal del hospital, sentía que por fin podría volver a respirar con normalidad, recuerdo cómo me lo agradecía una y otra vez, nos reímos bastante sobre aquello. Sin embargo, el momento fue tan feliz y fugaz, que, a los pocos minutos, le dieron la salida, algo que sin duda nos alegró a los dos.

Junto con la profesora le dimos las recomendaciones a tener en cuenta días después de la cirugía, y así como entró en un parpadeo a la sala de posoperatorio, salió sin dejar rastro alguno.  

Caso clínico

Datos del paciente

Identificación del paciente

Nombre: Cristián Camilo Bayona Cardozo

TI: 1023242037

Edad: 18 años

Género: Masculino

Procedencia: Bogotá

Residencia: Bogotá

Ocupación: Estudiante de veterinaria

Religión: Católico

Familiograma:

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Antecedentes Personales

Quirúrgicos: Circuncisión

Traumáticos: Fractura en la nariz

Patológicos: Niega

Transfusiones: Niega

Familiares: Abuelo paterno con HTA

Alérgicos: Niega

Motivo de consulta y resumen de la hospitalización

El paciente asiste el día lunes 31 de Enero de 2022 al servicio de cirugía, después de que es mandado desde consulta externa, para la realización de una septorrinoplastia. Al momento de la llegada a la Clínica el paciente CC mantiene sus signos vitales dentro del rango normal, sin alteraciones. Es ingresado a salas de cirugía a las 12+00 y es egresado al posoperatorio a las 14+30 sin complicaciones y con un Aldrete con tendencia a mejorar progresivamente.

Ingresa con un colector en parte inferior nasal compuesto de una gasa doblada y abultada, sujetada a la piel mediante cinta Micropore. Se encuentra con contenido hemático proveniente de las 2 fosas nasales, consecuentes a la cirugía realizada. Cuenta con LR 500cc en MSD y catéter jelco 18 colocado el mismo día.

El paciente niega dolor alguno durante las posteriores 2:30h de recuperación, se le da gelatina para verificar integridad de la vía deglutoria, ésta se encuentra sin alteraciones, razón por la cual se le da salida el mismo día a las 17+00, no sin antes haber recibido las recomendaciones de autocuidado por parte de estudiante y profesional de enfermería.

Valoración por dominios

Promoción de la salud: El paciente tiene conocimiento sobre el procedimiento quirúrgico que se le fue realizado, sin embargo, menciona que nadie, desde que salió del quirófano, le ha hablado acerca de los cuidados que ha de tener en días posteriores. Refiere: “no consumo drogas ni alcohol”, “pero algo que, si me afectó, fue el no poder dormir varías veces porque no podía respirar, creo que tenía la nariz torcida”.

Nutrición: Talla: 1.70cm Peso: 50Kg IMC: 17,3 (debajo de lo normal, bajo de peso). El paciente refiere: “tengo mucha hambre, no he comido nada desde las 4+00 de la mañana”.

Eliminación e intercambio: El paciente no presenta sondas vesicales, refiere: “no he ido al baño, pero tampoco tengo muchas ganas como para ir en este momento” sin alteraciones.

Actividad y reposo: FR: 19x’, FC: 84lpm, SO2: 92, TA: 115/73, el paciente refiere: “Mi horario de sueño se vio bastante afectado el año pasado, no podía dormir muy bien porque mi nariz no me dejaba respirar como tocaba”.  

Percepción / cognición: Glasgow 15/15, el paciente responde correctamente a las preguntas sobre fechas, ubicación, motivo de posoperatorio, movimiento de miembros superiores e inferiores. No hay alteraciones a nivel motor o cognitivo, alerta y consciente. Refiere “me encuentro muy bien, no me duele nada”.

Autopercepción: El paciente refiere: “el año pasado, cuando me encontraba en la Universidad, me sentía un poco inseguro porque tenía mi nariz torcida, ningún compañero me molestaba por eso, y no es algo de lo que me preocupara mucho, pero a veces sentía que me bajaba la autoestima un poco”.

Rol/ Relaciones: El paciente refiere: “mantengo buenas relaciones con todos mis amigos y conocidos, mis padres me apoyan y cuidan, y yo los apoyo a ellos. También tengo novia, y aunque a veces peleamos, siempre salimos adelante”.

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