CASO CLÍNICO DE ENFERMERÍA MEDICO QUIRURGICA 1
Enviado por andreaochoa.o • 20 de Noviembre de 2015 • Trabajos • 7.120 Palabras (29 Páginas) • 595 Visitas
CASO CLINICO
ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA
UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA 1
CUCUTA - NORTE DE SANTANDER
2015
CASO CLINICO
ESTUDIANTE: ANDREA OCHOA
13282052
PRESENTADO A: MARIA JULIANA
ENFERMERA PROFESIONAL (DOCENTE)
UNIVERSIDAD DE SANTANDER SEDE CUCUTA
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
PROGRAMA DE ENFERMERIA
ENFERMERIA MEDICO QUIRURGICA 1
CUCUTA - NORTE DE SANTANDER
INFORMACION BASICA DEL PACIENTE
Fecha de valoración: miércoles 21 de octubre de 2015
Nombre: SANDY MARIA GUERRERO MEJÍA
Sexo: Femenino.
Edad: 33 años
Nivel educativo: Bachillerato
Historia clínica: 372900660
Dirección: Calle 24 # 22 – 104 Barrio Nuevo (Santiago - Norte de Santander)
Teléfono: 5878491
Estado civil: Unión libre
Ocupación actual: Hogar
La realización de la visita domiciliaria no fue posible efectuarla, ya que la paciente reside en otro municipio y toda la entrevista fue hecha en el lugar de hospitalización y algunas cosas evidenciada por fotos que ella poseía de la vivienda.
DESCRIPCIÓN DE LA VIVIENDA
La vivienda posee dos plantas física, de ladrillo pañetado y estucado, el piso de cerámica blanca y el techo de madera al interior con tejado al exterior.
Distribución de la vivienda: La vivienda, la cual es propia cuenta con cuatro habitaciones, cocina, sala, comedor, dos baños y un patio con piso de baldosa y gran parte de tierra donde se encuentra tanque de agua de uso doméstico y tanque elevado, en condiciones generales buenas e higiénicas, no hay presencia de un animal domésticos, hay presencia de roedores que puede ser un riesgo que pueda afectar la salud de los habitantes de la vivienda.
SEVICIOS PÚBLICOS:
La vivienda cuenta con los siguientes servicios públicos: acueducto, gas, alcantarillado y luz eléctrica, servicio de recolección de basura que pasa los días lunes y jueves.
PROBLEMAS MÉDICOS EXISTENTES
Diagnostico medico: DESBRIDAMIENTO DE REGION DERMICA HIPOGASTRICA NECROTICA POSTERIOR A UNA LIPECTOMIA.
SIGNOS VITALES:
Tensión arterial: 110/ 75 mmHg.
Presión arterial media: 86 mmHg.
Temperatura: 36.6 °C.
Frecuencia cardiaca: 71 x min.
Frecuencia respiratoria: 18 x min.
ANTECEDENTES PERSONALES:
La señora Sandy Guerrero refiere que su salud en general ha sido buena, manifiesta no haber tenido quirúrgicos, ni antecedentes personales. Sus tres hijos los tuvo parto natural.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Refiere que su padre Ramiro Guerrero que siempre ha gozado de buena salud, presentó un pre infarto alrededor de 7 meses atrás, nunca en manifestó que sufriera de factores relacionados con este evento; Su madre Martha Mejía no ha padecido ninguna enfermedad, refiere que algunas de sus tías si han sufrido de HTA.
MOTIVO DE CONSULTA:
“Se me puso negro el abdomen posterior a una cirugía plástica”
AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:
Paciente quien es traído por su pareja al servicio de urgencias del hospital Erasmo Meoz por presentar cuadro clínico de 11 días de evolución post operatoria de liposucción más dermolipectomia realizada en Venezuela, A las 48 POP inicia con área necrótica en región dérmica hipogástrica razón por la cual consulta, no refiere episodios febriles asociados, Medico indica hospitalizar para controlar y vigilar su evolución.
EPICRISIS
15 DE OCTUBRE DEL 2015
Examen físico:
Normocefalo, pupilas isocoras y normoreactivas, mucosas normocromicas y húmedas, cuello sin adenopatías, extremidades eutróficas sin edemas pulsos dístales presentes, llenado capilar < 2 segundos.
Tensión arterial: 109/ 73 mmHg.
Temperatura: 37.0 °C.
Frecuencia cardiaca: 115 x min.
Frecuencia respiratoria: 16 x min.
Glasgow: 15
Peso: 55 Kg
Talla: 170 cm
EXAMENES:
CUADRO HEMATICO:
Recuento de glóbulos blancos: 5.93
Recuento de glóbulos rojos: 3.34
Hemoglobina: 9.60
Hematocrito: 30.50
Recuento de plaquetas: 416.0
Linfocitos: 25.0
Monocitos: 5.7
Neutrófilos: 57.0
Eosinofilos: 12.0
Basófilos: 0.3
Plan:
- Hospitalizar
- Dieta blanda a tolerancia
- Solución Hartman 100 cc/ hora
- Omeprazol Capsula 20mg VO / dia
- Clindamicina ampolla 600mg IV / 8 Horas
- Valoración por cirugía plástica
- Cuantificación de líquidos administrados y eliminados.
16 DE OCTUBRE DE 2015
Examen físico: Normocefalo, pupilas isocoras y normoreactivas, mucosas normo crómicas y húmedas, cuello sin adenopatías, extremidades eutróficas sin edemas pulsos dístales presentes.
Soporte:
Hartman/ hora, Omeprazol Capsula 20mg VO / dia, Clindamicina ampolla 600mg IV / 8 Horas
Tensión arterial: 128/60 mmHg.
Presión arterial media: 82 mmHg.
Temperatura: 36.2 °C.
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