Caso clinico Ministerio del poder popular para la educación superior

República Bolivariana de Venezuela

Ministerio del poder popular para la educación superior

Instituto universitario de tecnología Readic-Unir

Cabimas-Edo. Zulia

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INTERVENCION DE ENFERMERIA

CASO CLINICO

ICTERICIA NEONATAL

Realizado por:

Roymar Perdomo

Tutor:

Judith romero

Cabimas,     08  de noviembre de  2017.

ÍNDICE:

I. IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE.

• Nombre y Apellido: A.M
• C/ Identidad: _
• Nº de historia: 87117
• Lugar y Fecha de Nacimiento: C.J 02/10/2017
• Edad: 3 días de nacida
• Sexo: Femenina
• Nacionalidad: Venezolana
• Estado Civil: _
• Grado de Instrucción: _
• .Ocupación: _
• Rol Familiar: Hija
• Religión:  _                
• Dirección: El venado carretera lara-zulia

II. INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO:

-Fecha de Ingreso: 04/10/2017

-Motivo de Admisión: Coloración amarillenta, llanto.

-Diagnóstico Inicial: Acumulación de bilirrubina en sangre

-Diagnostico Final: Ictericia neonatal

-Valoración Inicial: (Hacer un resumen de la valoración Física realizada)

Acude a centro hospitalario neonato de 3 días de nacida, producto de II gestas, acompañada de su madre quien nos refiere que la R/N presenta un color amarillento en la piel y está inquieta con llanto continuo. Es valorada por el médico, quien decide su ingreso con tratamiento médico para ser observada por la pigmentación amarillenta.

III: ANTECEDENTES DE SALUD:

Personales: <3 Recién nacida producto de II gestas, embarazo eutócico a término, sin ningún tipo de complicaciones durante el embarazo.

Familiares:

-Madre: <3 aparentemente sana

-Padre: <3 DM tipo2 con tratamiento.

IV. EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:

Resumen Cronológico de la evolución Clínica (Valoraciones realizadas a nivel de consultas y el dominio).

1. Turno: 7/1PM

04/10/17

7:35AM Ingresa R/N de 3 días de nacida en condiciones de cuidado ubicada en incubadora recibiendo fototerapia continua presentando palidez cutáneo mucosas, con buen llanto, intranquila, a febril, hidratada

Peso: 3.600kg

Talla: 55 cm

C.C: 34 cm

C.T: 32 cm

C.A: 34 cm

Con murmullo vesicular audibles en ambos campos pulmonares sin agregados, con ruidos rítmicos de límites normales, sin soplos, ni agregados, con abdomen deprecible no doloroso a la palpación, con alimentación materna exclusiva, muñón umbilical con buena evolución. Se monitorean S.V: Fr: 30 x1, FC: 70 x1, T: 36,5c se evalúa evacuaciones 2 al día, orinas: 8 al día se le cumple tratamiento a las 10:00 AM por orden medica pendiente examen de laboratorio.

1. Turno: 7/1 PM

05/10/17

07:30AM Recibo R/N A.M en el área de UTIN ubicada en incubadora recibiendo fototerapia continua en condiciones de cuidado, hidratado, a febril.

Peso: 3.600kg

Talla: 55 cm

C.C: 34 cm

C.T: 32 cm

C.A  34 cm

Continua con coloración amarillenta en piel, se cateteriza vena a las 8:30 AM en M/S/I para la administración de medicamento S.O.M, recibiendo lactancia materna, muñón umbilical con buena evolución, a las 10:30AM se monitorean S.V: Fr: 31 x1, FC: 70 x1, T: 37c, SaTO2: 98 se evalúa evacuaciones 2 al día, orina 8 al día, fue evaluada por el médico especialista  se actualiza historia y queda bajo cuidados de enfermería.

1. Turno: 7/1 PM

06/10/17

7:30AM Recibo R/N A.M en su 3 día de hospitalizada ubicada en el área de UTIN en incubadora, recibiendo fototerapia continua en buenas condiciones a febril, hidratada, con buena coloración en piel evolucionando favorablemente, tranquila con abdomen blando depresible, no doloroso a la palpación  

Peso: 3.600kg

Talla: 55 cm

C.C: 34 cm

C.T: 32 cm

C.A: 34 cm

Recibiendo lactancia materna exclusiva, muñón umbilical con buena evolución a las 10: AM se monitorean S.V: Fr: 30 x1, FC: 80 x1 T: 36 c, SaTO2: 100 se evalúa evacuaciones 3 al día, y orinas 7 al día. Se cumple tratamiento médico y quedo bajo cuidados propios de enfermería, pendiente valoración médica a las 11: AM.

1. Turno: 7/1 PM

07/10/17

7: AM Recibo R/N A.M en su 4 día de hospitalizada ubicada en el área de UTIN recibiendo fototerapia continua. En buenas  condiciones a febril, hidratada, tranquila, recibiendo lactancia materna, con buena coloración en piel evolucionando favorablemente con abdomen blando, no doloroso a la palpación,

Peso: 3.600kg

Talla: 55 cm

C.C: 34 cm

C.T: 32 cm

C.A: 34 cm

Muñón umbilical con buena evolución, con murmullos vesiculares audibles en ambos campos pulmonares sin agregados con ruidos rítmicos de límites normales, sin soplos ni agregados, a las 10: AM se monitorean S.V: Fr: 31 x1, FC: 71 x1, T: 36 c se evalúa evacuaciones 1 al día,  orinas 5 al día, se le cumple tratamiento a las 10:30 AM por orden medica es valorada por el pediatra de guardia a las 11:AM quien decide su ingreso y control por consulta externa. 12: PM plan educativo a la madre sobre los cuidados del R/N en su casa.

Medidas Diagnosticas y examen de laboratorio realizados (Relacionados con los valores normales):

Medidas Terapéuticas: (medicamentos: mecanismo de acción, efectos secundarios, procedimientos)

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