Caso clinico.Una niña de 10 meses con vómitos y episodios de falta de respuesta

Caso 12-2012:

Una niña de 10 meses con vómitos y episodios de falta de respuesta

Presentación del caso

Dra. Helen H. Yeung (pediatría): se ha visto a una niña de 10 meses en el departamento de emergencia de este hospital debido a vómitos y episodios de falta de respuesta.

La paciente había estado sana hasta las 2 a.m. del día de ingreso, cuando despertó con vómitos que se asociaron con irritabilidad y llanto frecuente. Durante las siguientes 7 horas, su ingesta oral disminuyó y se produjeron cuatro episodios de vómito, con vómitos no biliares no sangrientos (incluida la fórmula después de la alimentación). También ocurrieron episodios de falta de respuesta, que no estaban relacionados con los episodios de vómitos. Durante estos episodios, sus ojos estaban abiertos o cerrados, su cabeza caída, y se puso flácida, volteándose si hubiera estado sentada. Estos episodios no se agruparon, y ella inicialmente regresó al funcionamiento neurológico inicial después de cada episodio. Después del cuarto o quinto episodio, se hizo cada vez más difícil de excitar, y la duración de los episodios aumentó de 2 a 3 segundos inicialmente hasta 30 a 60 segundos. El paracetamol se administró a las 5 a.m., sin mejoría.

La madre del paciente llamó a la consulta del pediatra y se le aconsejó ir al hospital. El personal de los servicios médicos de emergencia (SEM) llegó a las 9:01 a.m. La madre informó que el niño no tenía enfermedades recientes, fiebre o cambio en los hábitos intestinales o consistencia o color de las heces. En el examen realizado por el personal de EMS, la paciente estaba despierta pero letárgica, y ella se comportaba de manera adecuada para su edad. Ella se agitó cuando su madre no estaba presente, pero por lo demás estaba calmada, sin evidencia de trauma. El pulso era de 104 latidos por minuto, la frecuencia respiratoria era de 26 respiraciones por minuto y los pulmones estaban limpios. Fue llevada al departamento de emergencias de este hospital a las 9:20 a.m.

No tenía fiebre, escalofríos, tos, diarrea, sarpullido, movimientos tónico-clónicos generalizados, espasmos, desviación de los ojos o desviación, palidez o cianosis, cabeza conocida u otro trauma o exposición o ingestión de toxinas. Su pañal mojado más reciente fue a las 4 a.m. Nació por parto vaginal espontáneo a las 38 semanas de gestación; el embarazo se había complicado con preeclampsia. El peso al nacer del paciente fue de 2,85 kg (percentil 13) y longitud de 45,7 cm (percentil 6). No tuvo ictericia en el período del recién nacido, tuvo una evacuación intestinal el primer día de vida y recibió fórmula desde el nacimiento. Inicialmente fue seguida por especialistas en intervención temprana debido a la disminución de las respuestas a los estímulos auditivos, pero este seguimiento se interrumpió unos meses antes; ella había conocido otros hitos del desarrollo. A los 3.4 meses, se realizó un diagnóstico de reflujo gastroesofágico y se administró lansoprazol durante 3 meses, con resolución de los síntomas. Se informó que las vacunas estaban actualizadas. Ella no tenía alergias. Sus padres eran de Sudamérica y se habían separado recientemente. Ella vivía con su madre y pasó la noche con su padre de forma intermitente, donde había estado al inicio de los síntomas actuales, y asistió a la guardería. Su madre tenía un historial de migrañas asociadas con "apagones" intermitentes; no hubo antecedentes familiares de enfermedades gastrointestinales.

El paciente parecía somnoliento y levemente difícil de excitar y quisquilloso, pero consolable. La piel era rosa, cálida y seca. La presión arterial era de 110/70 mm Hg, el pulso de 135 latidos por minuto, la temperatura de 36.3 ° C, la frecuencia respiratoria de 36 respiraciones por minuto y la saturación de oxígeno al 100% mientras respiraba el aire ambiente. El examen neu- rológico reveló un bebé dormido que era difícil de despertar, pero que, una vez despierto, no presentaba anomalías neurológicas; no hubo evidencia de trauma y el resto de la exploración física fue normal. El hematocrito y los niveles de hemoglobina, glucosa, magnesio, fósforo, proteína total, albúmina, globulina y bilirrubina total y directa fueron normales, al igual que las pruebas de función hepática; el examen toxicológico de la sangre y la orina fue negativo. Otros resultados se muestran en la Tabla 1. El análisis de orina reveló una gravedad específica de 1.020 (rango de referencia, 1.001 a 1.035), 1+ glóbulos blancos y cetonas, trazas de albúmina y células transicionales raras; la mucina estaba presente, y el examen por lo demás era normal. Los hallazgos electrocardiográficos fueron normales. Los líquidos se administraron por vía intravenosa; a partir de entonces, alternaba entre estar alerta, interactiva, cooperativa e interesada en los juguetes, y ser tórpida, inquieta y resistente.

Aproximadamente 1.5 horas después de su llegada, la evaluación radiográfica del tórax del paciente fue normal. La electroencefalografía no mostró evidencia de actividad convulsiva, y la resonancia magnética (RM) de la cabeza fue normal. Su madre informó un episodio adicional de alteración del estado mental en el hospital, que no fue atendida por el personal del hospital.

Se realizó un procedimiento de diagnóstico

Manejo de emergencias y diagnóstico diferencial

Dra. Lauren M. Allister: Estoy al tanto del diagnóstico en este caso, pero el Dr. Sassower no. Esta niña de 10 meses se presentó al servicio de urgencias con 7,5 horas de vómitos episódicos y falta de respuesta.

El acercamiento inmediato a un paciente como este que se presenta al departamento de emergencia con un estado mental alterado implica dos pasos. El primer principio de la gestión de emergencias es evaluación del ABC (vía aérea, respiración y circulación). Se debe agregar a esta evaluación la letra D para la dextrosa (una medida de glucosa inicial), la discapacidad (evaluación del grado de compromiso neurológico) y los medicamentos (evaluación de los toxidromes abiertos debido a la ingestión o exposición). Después de que los ABCD están asegurados, el segundo paso es investigar las causas del deterioro del estado mental. Los mecanismos de tales alteraciones en el estado mental incluyen aumento de la presión intracraneal, cambios vasculares o enfermedad, trastorno metabólico, exposición a toxinas, descargas neuronales anormales (es decir, convulsiones) e irregularidades en la temperatura.1-3

Nuestra evaluación inicial del ABC de este paciente reveló una vía aérea intacta, una respiración no analizada con saturación de oxígeno normal y buenos pulsos y perfusión central y periférica. Se colocó una vía intravenosa periférica, se le administró un bolo de solución salina normal y se inició el monitoreo cardíaco continuo y la administración de oxígeno. Una medición de glucosa al lado de la cama era normal. Su estado mental era fluctuante. No hubo actividad epiléptica evidente o toxidrome obvio.

Al buscar la causa de su estado mental alterado, nuestro diagnóstico diferencial inicial incluía tanto enfermedades neurológicas primarias como enfermedades no neurológicas. Los diagnósticos neurológicos primarios incluyeron convulsiones, traumatismo craneoencefálico, infección (meningitis o encefalitis) u otro proceso primario del sistema nervioso central (masa o hemorragia intracraneal). Estábamos particularmente preocupados por el traumatismo craneal accidental o infligido, porque la paciente había estado viviendo con su padre recientemente separado, que no era su principal cuidador, pero no había antecedentes ni evidencia de esto. Los diagnósticos no neurológicos incluyen la ingestión accidental (de una prescripción, medicamento de venta libre o herbal en el hogar), un trastorno o enfermedad metabólica, una arritmia cardíaca u otra enfermedad cardíaca subyacente con hipoperfusión cerebral resultante o sepsis en evolución. .

Elaboramos una amplia red de diagnóstico con pruebas que incluyeron un hemograma completo, análisis de sangre, pruebas de función hepática, análisis de orina, análisis de orina y sangre y pruebas toxicológicas, electrocardiografía, preparación para obtener líquido cefalorraquídeo mediante punción lumbar y resonancia magnética. De la cabeza. Lorazepam intravenoso se mantuvo al lado de la cama en caso de actividad convulsiva. Los resultados de las pruebas iniciales mostraron un recuento elevado de glóbulos blancos, pero los niveles de electrolitos, las pruebas de función hepática, la detección toxicológica, las imágenes de la cabeza, la electroencefalografía y la electrocardiografía fueron normales. Los resultados de los análisis de sangre y orina estaban pendientes.

En este paciente, el estado mental alterado fue la principal característica clínica persistente, con vómitos un síntoma aparentemente secundario. Ella no tenía ningún esmero en el servicio de urgencias, y los exámenes abdominales seriados eran benignos. Sin embargo, ella continuó pareciendo mal. Su madre informó un episodio adicional de falta de respuesta que no fue presenciado por el personal médico; este episodio fue autolimitado y no está asociado con el esmero. La consulta neurológica se obtuvo al principio de la evaluación de este paciente para agilizar lo que esperábamos que fuera un diagnóstico neurológico.

Evaluación Neurológica y Diagnóstico Diferencial

Dr. Kenneth C. Sassower: Las características neurológicas sobresalientes de este caso son los brotes repentinos de vómitos no biliares no sangrientos después de la alimentación y episodios de falta de respuesta con pérdida del tono motor. Los episodios de falta de respuesta ocurrieron de forma no agrupada, con los ojos abiertos o cerrados, y con un retorno rápido al funcionamiento neurológico basal. La presencia de un examen neurológico normal entre los episodios descarta una encefalopatía.

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