Clase 7: Cirugía Periodontal

Clase 7: Cirugía Periodontal

Anatomía periodontal🡪 Hay 3 tipos de mucosa, masticatoria (tc más denso), de revestimiento (tc más laxo, glandular), y la especializada (corpúsculos gustativos).

Hay encía adherida (al hueso alveolar), encía libre e interproximal fundamental en cirugía plástica.

Al hacer un sondaje periodontal, es muy invasivo, se destruye nuestra inserción epitelial. Cuando hablamos de reparación uno se refiere a la unión epitelilal larga, y es cuando el surco paraqueratinizado que se une a un epitelio de unión con un tejido conectivo subyacente(epitelio normal) se rompe debido al pulido radicular y el espacio que ocupaba el TC es ocupado por celulas epiteliales, unión más débil.

La nueva clasificación ahora considera el NIC, pero USS considera más la profundidad de sondaje, porque el LAC es muy difícil de detectar, solo en el 40% de los pacientes se detecta el lac.

Si mi paciente llega con 4 mm le hago destartraje y llega después con 3 mm se instrumenta igual, porque si mide 3 mm es un surco patológico, un surco sano mide 1 mm.      Hay microbiota subgingival ahí. Cuando hacemos destartraje inicial se desinflama los tejidos pero igual permanece la patología subgingival.

En anatomía hay una unión conectiva y una epitelial, se puede apreciar la unión mas firme que es la conectiva. Las fibras colágenas alrededor de un diente son de inserción (transeptales, intraalveolares, de diente a encía). La unión del epitelio de unión es mas débil. Todo esto actua en conjunto, y reaccionan todos ante la terapia quirúrgica.

La inervación y la irrigación también son importantes en cirugía plástica porque nosotros tomaremos injertos, donde hay sitios con mayor riesgo de hemorragia, o lechos quirúrgicos donde nos podemos topar con nervios y arterias, como las palatinas.

El biotipo ahora es fenotipo. Hay biotipo de hueso y de encía, donde si ambos o uno de ellos es fino o grueso se determina palpando y con la sonda. Hay que tener claro estos biotipos, para las rehabilitaciones y cirugías. La inflamación será mucho más destructiva en un fenotipo fino por solo tener menos fibras colágenas.

Las MMP son las responsables de perder la inserción, si tenemos biotipo fino tenemos mas facilidad de destrucción. Al tener biotipo grueso hay mayor aporte vascular y mayor sobrevida.

Las recesiones no son un factor de riesgo para la EP. Si hay 2 mm de encía queratinizada no hay necesidad de cirugía pero hay que mantener vigilado. Pero si no hay mucha encía queratinizada y si encía libre, en esta ultima es mas fácil que entren microorganismos.

Cicatrización en primera intención será el objetivo en la cirugía periodontal. La encía tiene muy pocas cicatrices (aftas, exodoncias) debido a las células madre mesenquimatosas multipotenciales que se diferencian en fibroblastos en nuestro caso de la encía secretará colágeno, pero hay cepas de células madre que aún no son diferenciadas, de capacidad única, puede regenerar neuronas o tejido de la córnea.

En cirugía plástica entonces es importante la cicatrización por primera intención porque tenemos mejor vascularización para el injerto y no deja cicatriz.

En la cicatrización hay una fase inflamatoria, proliferativa y de maduración. La MEC mediará todos estos procesos, por factores de crecimiento, interleuquinas y citosinas, mediadores químicos que pasan por el tejido intersticial y se genera comunicación entre las células.

Inflamación🡪 se genera una herida, una vasoconstricción refleja para que no sangre (plaquetas, fibrina, coágulo) y luego una vasodilatación donde llegan los PMNN y macrófagos. Los monocitos secretan muchos factores de crecimiento que van a ayudar a que llegue el fibroblasto y haya una reparación. Importante porque en cirugía periodontal, sacamos la sutura a los 14 días porque esta fase proliferativa está con un cierre epitelial establecido, no hay riesgo de que la herida se abra. En cicatrización primero se juntará el epitelio y después se irá reparando por debajo. El cuerpo se tiene que tomar el tiempo para cicatrizar, puede durar días o años.

Maduración🡪 puede durar hasta dos años, se empieza a remodelar el tejido reparado, se reemplaza el colágeno de tipo III a tipo I.

En cirugía plástica tenemos un índice para evaluar si la cicatrización va bien o va mal. Se ocupa poco, nor sirve mucho, si hay índice de 4 no hubo correcta cicatrización y ahí no hay mucho que hacer sino repetir la cirugía, no puede dar indicio de la cicatrización el índice que es un cierre primario.

Hay un proceso de adaptación del injerto, luego hay angiogénesis y luego se comienza a madurar, el injerto puede demorar días, 6 meses o 1 año. Hay que dejar el cuerpo trabajar y realizar su función.

Factores que influyen en la cicatrización 🡪 diabetes, fact. Inflamatorios, cigarro, factores inmunológicos, EP. Hay que evaluar antes.

Para que se pueda hacer una cirugía plástica hay que tener un índice de placa menor a 20% y de sangrado un 5%, para la adhesión del injerto y la maduración, además que trabajamos en zonas avasculares, más difícil tratar ahí.

Toda cirugía plástica se hace con lupas, hay diferentes instrumentales que utilizamos que nos dará éxito.

Objetivos de la cirugía plástica🡪 cierre primario, y una máxima proyección.

La cirugía plástica comenzó el 57 con las ciurgías mucogingivales, aumentar tejido blando en altura y frenectomías. Miller en el 88 propone la cirugía plástica que el 96 se adaptó al concepto de “todos los procedimientos realizados ya sea en tejido blando o hueso, periodonto para devolver la función y estética por eventos traumáticos, infecciosos o solo estéticos”

Los procedimientos son

• Recubrimiento radicular
• Alargamiento coronario
• Frenectomía
• Preservación alveolar
• Regeneración tisular u osea guiada
• Aumento de la encía queratinizada alrededor de implantes.

Hay diferentes criterios estéticos:

Hay que saber que son personales, biomiméticos donde en cirugía plástica se quiere conseguir que la cirugía sea lo más parecida a la natural en boca.

Salud periodontal

Analisis de la sonrisa, si es alta (gingival) o media o baja.

Anatomía dentaria

Pink aestetic score🡪 analizar antes de una cirugía plástica

• Papilas: ultimo lecho vascular al realizar recubrimientos de recesiones
• Altura de los tejidos
• Contorno y recorrido de los tejidos blandos
• Déficit, deficiencia ósea
• Textura del tejido

Cuando hablamos de cx plástica hablamos de microcirugía, son todos los procedimientos realizados en cx con ayuda de magnificadores óseos, como el recubrimiento radicular. Legras, periostótomos específicos, lupas y microscopios de gran aumento. Instrumentos, portaagujas diseñadas específicas. Hojas de bisturí pequeñas, tijeras de tejido, legras pequeñas. Dos mangos de bisturí, pinzas de tejido.

Las suturas de cx plástica también son diferentes, preferiremos monofilamentos.

Recesiones

Superficies expuestas de la raíz provocada por el dislocamiento del margen gingival hacia apical. Pero en realidad no hay un desplazamiento sino una destrucción del tejido periodontal. Pueden ser unitarias o múltiples y puede ser causada por diferentes factores:

• Cepillado traumático
• Malposiciones dentarias
• Ortodoncia
• Inflamación (piercing)
• Inserciones de frenillos
• Iatrogenia

En las recesiones gingivales siempre ira incluido el hueso alveolar

No es un factor de riesgo para la EP.

Clasificación 2011 Miller, más obsoleta. Ahora esta la de Cairo:

• 1: No hay pérdida de inserción proximal, periodonto sano
• 2: Hay pérdida de inserción proximal, pero que es menor a la vestibular. Recubrimiento completo.
• 3: Pocas posibilidades de recubrimiento completo, porque el NIC es mayor en proximal que en vestibular. Entonces si queremos desplazar tejido no se puede.

R1- recesión gingival sin pérdida de unión interproximal, el límite amelocementario (CEJ) proximal no es visible

R2- recesión gingival con pérdida de unión interproximal. La pérdida proximal es menor o igual que la vestibular, medida del límite amelocementario (proximal y vestibular) hasta el fondo de la bolsa

R3- La pérdida proximal es mayor que la vestibular, medidas del CEJ al fondo de bolsa. Esta clasificación utiliza como parámetro fundamental el nivel  de inserción proximal.

R1 se asocia a pacientes sanos; R2 y R3 se asocian a patología periodontal. No toma en cuenta la cantidad de tejido queratinizado

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