Comites Participacion Comunitaria

PERSPECTIVA DE LOS DETERMINANTES DE LA SALUD EN LOS COMITÉS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA COMUNITARIA BAJO EL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Este ensayo tiene el propósito de ilustrar cómo los determinantes de la salud se relacionan con el funcionamiento de los Comités de Vigilancia Epidemiológica Comunitaria (COVECOM) que son reglamentados por el Decreto 3518 del 2006 que crea el Sistema de Vigilancia en Salud Pública en el Sistema de Seguridad Social en Salud de Colombia. Para esto, primero se hará

referencia sobre ¿Qué son los determinantes de la salud? ¿Cuáles son y Cómo se clasifican? Y por último se analizará la relación de los determinantes de la salud en estos comités.

DETERMINANTES DE LA SALUD

¿Qué son los determinantes de la salud? Hay varias definiciones: según la Comisión sobre determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), se pueden definirse como “las condiciones sociales en las cuales viven y trabajan las personas” , según Tarlov (1) “las características sociales dentro de las cuales la vida tiene lugar”; esto se puede complementar con la definición de la OMS en su Glosario de la Promoción de la Salud de 1998 como el “conjunto de factores personales, sociales, económicos y ambientales que determinan el estado de salud de los individuos o poblaciones”, esto quiere decir que estos determinantes miran el contexto social con factores múltiples e interrelacionados y cómo influyen en la salud de los individuos y las poblaciones.

Estos determinantes sociales de la salud surgieron en los años 70 por la crítica que se la realizó a las intervenciones de salud con el enfoque de atención a la enfermedad de las personas. Los retractores de estas teorías refieren que el mejoramiento de la salud se centra en la población y sus medidas políticas. Uno de ellos es Tomás McKeown que documentó científicamente que la mortalidad en Inglaterra después de 1840, se debió al desarrollo económico, mejor nutrición y a los cambios favorables en el nivel de vida de los ingleses y no a las intervenciones de tipo médico (McKeown 1982) (2); otro es el proyecto de Carelia del Norte de Finlandia dirigidos por Puska que inició en la década del 70 con estrategias de concientización a la población y movilización de la comunidad, logró una serie de intervenciones poblacionales y de políticas locales que fueron exitosas para lograr la reducción de la enfermedad coronaria en una región de muy alta incidencia (Puska 1985) (3); uno de los más nombrados es el informe Lalonde en 1974 por el político y Ministro de Salud de Canadá que cuestiona las políticas de su país, motivado por los recursos que se le asignan en el área de la salud principalmente a la organización y mantenimiento de los servicios asistencias de la enfermedad y muy poco a los condicionantes de las enfermedades más prevalentes y responsables de la mayor mortalidad de los canadienses ( enfermedades crónicas no transmisibles como cardiovasculares, cáncer, diabetes, accidentes, etc) dados por los ambientes y los comportamientos de los estilos de vida, aún cuando eran responsables de más del 80% de la causalidad de dichas enfermedades (4).

En América Latina las corrientes de medicina social y “epidemiología social” en las décadas 60 y 70 que hicieron cuestionamientos críticos a la teoría y práctica de la salud pública en Ecuador, México y Brasil (Nunes 1983) (5). Por último, la estrategia de la OMS en 1977 sobre la Atención Primaria de la Salud en Alma Ata y de la filosofía de “Salud para todos en el años 2000”. Estos enfoques permitieron replantear el “enfoque tradicional” y pasar de los factores de riesgo individuales a los modelos sociales y las estructuras que determinan las posibilidades de optar por una buena salud(6). De lo anterior, la Conferencia Internacional de Promoción de la Salud de Ottawa, Canadá 1986, sentó las bases de la promoción de la salud con un enfoque de determinantes sociales en salud y contempla cinco grandes áreas: construir políticas públicas saludables, crear los entornos saludables ( ambientes físicos, sociales, económicos, políticos y culturales), fortalecer la acción comunitaria, estilos de vida adecuados y reorientar los servicios de salud (7).

La Comisión de determinantes sociales de la salud ha clasificado los determinantes en dos grupos: los estructurales que generan estratificación social, e incluyen factores tradicionales como los ingresos, la educación, concepto de género, grupo étnico y la sexualidad como estratificadores sociales y los intermediarios derivados de la configuración de la estratificación social subyacente y, a su vez, determinan las diferencias de exposición y vulnerabilidad ante las condiciones que ponen en riesgo la salud como las condiciones de vida, condiciones laborales, la disponibilidad de alimentos, los comportamientos de la población, sistemas sanitarios y las barreras para adoptar modos de vida sanos (8).

Para el enfoque de determinantes de la salud se derivan dos estrategias la promoción de la salud que surge como una nueva forma de reactivar los procesos de acción intersectorial y las intervenciones en el terreno político y la abogacía destinada a abordar los determinantes de la salud potencialmente modificables del individuo como los comportamientos y los estilos de vida saudables (9). Como resultado de estas estrategias hacen parte las políticas públicas saludables surgidas a partir de Ottawa para referirse a aquellas que tienen una reconocida y fuerte influencia en los determinantes de la salud; usualmente se originan en diversos sectores y tradicionalmente formula las políticas específicas relacionadas con la organización de la atención de la salud para la población, o sistema de servicios, así como las orientaciones para el desarrollo de programas de promoción y prevención y control de enfermedades (10).

Como resultado de lo anterior, en la Asamblea Mundial de la Salud del 2004, el Director General de la OMS Dr. LEE Jong-wook creó la Comisión de los determinantes sociales en salud para la investigación, generar recomendaciones basadas en la evidencia disponible de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales que mejoren la salud y disminuya la brecha de las inequidades en salud(11).

La otra pregunta que uno se haría es ¿Cómo influyen los diferentes determinantes en la salud individual y colectiva? Actualmente hay que analizar las tres tendencias que están influyendo de manera determinante en la salud global a principios del siglo XXI: la creciente transferencia internacional

de riesgos y oportunidades para la salud; el mayor pluralismo en la salud internacional, con una acelerada multiplicación del número de actores, y el papel cada vez más crítico de la salud dentro de la agenda del desarrollo económico, la seguridad global y la democracia (12).

La transferencia internacional de riesgos y oportunidades para la salud es un fenómeno de vieja data como lo revela la aparición de la sífilis en América por parte de los Españoles en la época de la conquista y reflejado en diversos informes internacionales se ha incluido a ciertas enfermedades infecciosas dentro de una compacta lista de amenazas con las que el mundo debe lidiar ahora y en las décadas por venir (13,14). Estas amenazas no reconocen fronteras y deben encararse en los planos global, regional y nacional. Ningún estado, por más poderoso que sea, podría por sí solo volverse invulnerable

a ellas. Además del VIH/SIDA, la tuberculosis, el sindrome respiratorio agudo severo (SARS) y la gripe aviar, comentadas anteriormente, la seguridad global puede verse amenazada por el bioterrorismo. Otro caso donde la salud global afecta a los mercados es la contaminación con melanina en productos elaborados a base de leche sucedido en China en el 2008 con alta morbilidad en los niños y mortalidad de ese país, afectando el intercambio comercial con otros países y obligó al cierre de las importaciones de dichos productos. Esto son unos ejemplos de la importancia de la adopción de las políticas internacionales por parte de los países para garantizar la vigilancia en sus zonas y disminuir el riesgo de diseminación de enfermedades a otros países; este es el propósito del reglamento sanitario internacional impuesto por la OMS que data de 1982 y su última revisión fue en el 2005 (15). El Reglamento Sanitario Internacional pertenece a la Red Mundial de Alerta y Respuesta ante Brotes Epidémicos (GOARN) (16) adoptada por Colombia como un instrumento legislativo esencial para la seguridad sanitaria mundial, que brinda el marco global necesario para prevenir, detectar y evaluar los incidentes que puedan constituir una emergencia de salud pública de importancia internacional y, en caso necesario, ofrecer una respuesta coordinada frente a ellos (17). Por lo anterior, las enfermedades similares a la influenza, la infección respiratoria aguda grave y la inusitada entraron al Sistema de Vigilancia en Salud Pública (SIVIGILA) en Colombia como enfermedades de notificación obligatoria. Debido a esto los COVECOM son un pilar fundamental en el control de enfermedades emergentes y reemergentes por la disposición de la información a tiempo de lo que sucede en una comunidad, tomar acciones oportunas y gestionar e implementar las medidas correctivas a través de estos espacios para mejorar el proceso de vigilancia de todos los eventos que afectan la salud.

No solamente la globalización ha llevado a la diseminación de las enfermedades sino también a cambios radicales en nuestro ambiente y estilos de vida,

...