Complicaciones tardias atresia esofagica

Atresia Esofágica

INTRODUCCION

La atresia esofágica (AE) es una malformación congénita incompatible con la vida que consiste en un esófago interrumpido con o sin fístulas a la tráquea. Se le debe considerar como una emergencia médico quirúrgica que representa un serio desafío para el equipo médico. Se presenta en 1 x 3000-3500 recién nacidos (RN) vivos, con una prevalencia de 3.53 x 10000 RN, de los cuales el 50% tiene otras malformaciones congénitas.

Antes del año 1931 la AE constituía un cuadro fatal, siendo Haigth y Towsley quienes en 1941 realizaron la primera corrección exitosa al efectuar una anastomosis primaria del esófago interrumpido. La sobrevida en nuestro país en 1970 llegaba al 50%. Actualmente ésta se sitúa entre 70 a 90%, sin embargo, ésta desciende dramáticamente cuando están presentes factores de mal pronóstico como prematurez, bajo peso de nacimiento, presencia de neumopatía preoperatoria, atresia esofágica sin fístula o con fístula proximal y malformaciones asociadas, atribuyéndose a estas últimas la principal causa de mortalidad.

Se han realizado distintas clasificaciones para distinguir distintos tipos de atresia, siendo la más uada la de Gross, la que clasifica la atresia en 5 grupos desde la A a la E. La presentación más frecuente es una AE con fístula traqueoesofágica (FTE) distal, en aproximadamente el 85% de los casos.

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A: Atresia esofágica sin fístula 10%

B: fístula TE proximal 1%

C: fístula TE distal 85%

D:fístula TE proximal y distal 1%

E: fístula TE sin atresia 4%

DIAGNOSTICO Y EVALUACION

Actualmente el diagnóstico, en su gran mayoría, se realiza en forma prenatal al observarse en la ecografía una disminución o ausencia de la burbuja gástrica asociada a polihidroamnios (PHA), además de otras alteraciones congénitas que se pueden presentar juntas, las que se resumen en la sigla VACTERL, por sus iniciales en ingles (Vertebral anomalies, Anal atresia, Cardiac defects, Tracheoesophageal fistula and/or Esophageal atresia, Renal & Radial anomalies and Limb defects). Clínicamente se observa un RN con salivación excesiva y dificultad respiratoria, en el cual no es posible introducir una sonda nasogástrica. La evaluación se complementa con radiografía toracoabdominal para definir la presencia de FTE. Un diagnóstico precoz permite un tratamiento oportuno, con lo cual se logra disminuir las complicaciones y se reduce la morbimortalidad.

En la radiografía es importante fijarse en alteraciones en vértebras y costillas, signos sugerentes de neumonia aspirativa y presencia de aire bajo el diafragma (su ausencia descarta fístula TE distal). Otro examen que debe hacerse de rutina es una escografía renal para evaluar posibles anomalías asociadas. Si se pesquizan extremidades con alteraciones al examen físico también deben ser evaluadas mediante radiografías.

TRATAMIENTO

La bolsa esofagica debe matenerse vacia mediante aspiracion continua para evitar aspiraciones. Debe controlarse la temperatura y la funcion respiratoria y corregirse las anomalias asociadas. Aveces la condicion del paciente requiere que la cirugia se realice en varias fases. La primera generalmente consiste en ligar la fistula e introducir un tubo de gastrostomia. Mientras que en la segunda se procede a la anastomosis entre los 2 extremos esofagicos. El esofagograma previo a la  alimentacion indica el estado de la anastomosis. Para la anastomosis se puede utilizar el mismo esofago del paciente o bien, el estómago, el yeyuno o colon.  

COMPLICACIONES PRECOCES

Las complicaciones precoces pueden incluir una filtración de la anastomosis, fístula TE recurrente y estenosis esofágica.

La filtración de la anastomosis ocurre generalmente entre el 3 y 4 días post operatorio. Su incidencia es de aproximadamente el 15%, y se presenta clinicamente con dolor, distress, salida de saliva por el tubo. El tratamiento generalmente es de soporte, ATB de amplio espectro y régimen cero. No tiene indicación quirúrgica.

La fístula TE recurrente en general se presenta semanas después de la cirugía. Su incidencia varía entre un 3 y un 14%. Se presenta como una neumonia o distress respiratorio al alimentarse. Se confirma el diagnóstico con una esofagografía con contraste. Se han descritos diversos tratamientos que van desde el manejo expectante con antibióticos y regimen cero hasta resolución quirúrgica tanto tradicional como endoscópica.

La estenosis esofágica es la complicación precoz más frecuente, teniendo una incidencia de hasta 50%. De ser considerado funcionalmente significativa, se puede realizar dilatación mediante balon de Gruntzig cuando el paciente tenga al menos 6 semanas de edad y hayan pasado al menos 4 semanas desde la cirugía.

COMPLICACION TARDIAS

1. Digestivas

Reflujo gastroesofágico (RGE): Ocurre en parte por una disfunción motora intrínseca del esófago y también por la tensión con la que  permanece la anastomosis esofágica luego de la corrección quirúrgica. Esta patología puede conducir a estenosis esofágica, esofagitis crónica que se asocia a reducción del peristaltismo acentuando el cuadro,  neumonías recurrentes secundarias a aspiración, episodios de apnea y cianosis, hiperreactividad bronquial y/o daño en la vía respiratoria o parénquima pulmonar.  Además puede provocar retraso en el desarrollo. Biopsias han demostrado inflamación traqueal, esofágica y menos frecuentemente esófago de Barret. Exámenes complementarios para evaluar estos efectos son: monitorización de pH esofágico, broncoscopía,  y fluoroscopía. En cuanto al tratamiento el manejo medico es el inicial y de elección. Terapia postural y atención a los regímenes con alimentación fraccionada.  En casi de que los vómitos sean significativos, se usan espesantes alimenticios, antagonista H2 (ej: ranitidina), inhibidores de la bomba de protones (ej:omeprazol) y proquinécticos (ej: domperidona). Si no hay beneficio con la terapia conservadora, tiene indicación de de cirugía, donde se realiza un fundoplicatura parcial Hemi Nissen  o fundoplicatura parcial de Thal. En casos en los que se encuentre un vaciamiento gástrico disminuido se puede realizar una  ampliación con balón o pilorotomía.

Estenosis esofágica: Es importante señalar que siempre el sitio de anastomosis  se ve más estrecho que el resto del esófago, pero no debe ser descrito como una estenosis a menos que funcionalmente provoque una obstrucción, lo que se puede evaluar con ingestión de bario o endoscopia. También se piensa  que el compromiso vascular  que se observa especialmente en esófago inferior puede tener un rol en la estenosis (irrigado por la aorta o vasos intercostales). Lo que ocurre es que en la porcion superior del esófago hay un buen suministro de sangre procedente de la arteria tiroidea inferior, por lo que una extensa movilización de este segmento puede ser realizado sin ningún compromiso vascular. Sin embargo, la movilización de la porcion inferior del esófago puede correr el riesgo de devascularización, isquemia en los extremos esofágicos y formación de estenosis. La sintomatología de este cuadro  se caracteriza por alimentación enlentecida o incompleta asociado a dificultad respiratoria, disfagia, emesis, obstrucción por cuerpo extraño esofágico, y aspiración que conduce a la neumonía recurrente. Con este cuadro se debe hacer un estudio con contraste para evaluar el calibre de la anastomosis esofágica. En caso se confirmar una estrechez patológica el tratamiento se realizar  con la dilatación del segmento comprometido  con sondas neumáticas  bajo fluoroscopio. Luego de la dilatación se realiza un esofagograma para corroborar que la dilatación no haya provoca alguna complicación como perforación.  Es importante destacar que las estenosis son más propensas a ocurrir cuando se presenta RGE, además el reflujo  reduce el éxito de las dilataciones y por lo tanto el manejo de RGE es importante en el tratamiento de las estenosis.

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