DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL
Enviado por Johan Portocarrero • 14 de Septiembre de 2016 • Trabajos • 387 Palabras (2 Páginas) • 165 Visitas
[pic 1] | SOLICITUD PARA EL SERVICIO SIDIPI - CIBV | Versión: 1 |
VICEMINISTERIO DE INCLUSIÓN SOCIAL SUBSECRETARÍA DE DESARROLLO INFANTIL INTEGRAL DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE CENTROS DE DESARROLLO INFANTIL | Código: MIES 2.1-SDII-DSCDI-P03/R01 | |
Fecha: 2016/ | ||
Página: 1 de 1 |
En la ciudad de ______________, a los______ del mes de______________ del año 201___, Yo, _______________________________ en calidad de madre, padre o adulto responsable, con número de Cédula de Ciudadanía _________________________ solicito el cupo para la niña/niño_________________________, en el SIDIPICIBV_______________________________, de acuerdo al proceso de priorización en la atención.
Datos generales de la madre, padre o adulto responsable:
Comunidad/sector/barrio:___________________________________________________________
Calle Principal ____________________________Calle secundaria___________________________
Referencia _______________________________________________________________________
Teléfono domicilio ________________________ Teléfono celular ________________________
Actividad económica _____________________
_____________________
Firma solicitante[pic 2]
CAMPO DE ANÁLISIS EXCLUSIVO PARA LA/EL COORDINADORA/OR
Factores:[pic 3][pic 4]
Familia en condición de pobreza: SI NO
Niña – niño en condición de vulnerabilidad: SI NO [pic 5][pic 6]
(Desnutrición, discapacidad con autonomía, hijo de madre soltera, etc.) [pic 7][pic 8]
Familia que recibe el BDH: SI NO
Observaciones:___________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Firma: _________________
...