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HC. Aumento de volumen en la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, Disnea

vacter.cvApuntes10 de Noviembre de 2021

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Historia Clínica: 79-72-47

Nombres y Apellidos: Alberto Guaimarata

Edad: 91 años

Sexo: Masculino

Natural y  Procedente: Natural y Procedente de la localidad

Fecha de ingreso a la Emergencia: 17 de julio de 2017

Fecha de Ingreso al servicio de Medicina Interna:  19 de julio de 2017

Motivo de consulta

Aumento de volumen en la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, Disnea.

Enfermedad actual:

Se trata de paciente masculino de 91 años de edad natural y procedente de la localidad, con   antecedentes  hipertensión  arterial, quien consulta por presentar aumento de volumen en la región supraclavicular izquierda  y hemitorax ipsilateral, más disnea. Paciente refiere inicio de enfermedad actual el 16 de Julio del 2017 cuando comienza a presentar  aumento de volumen de la región supraclavicular y hemitorax izquierdo, no dolorosa, atenuado en posición sentada , exacerbado en  posición  decúbito dorsal, sin predominio de horario, sin   concomitante, igualmente  refiere disnea de aparición súbita de moderada intensidad, no asociada a los esfuerzos físicos, sin atenuante ni exacerbantes, por persistencia de la sintomatología  acude a este centro de salud, quien es evaluada por el equipo de guardia y se decide su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES

Patológicos

  •  Hipertensión Arterial, hace 20 años controlado con  Amlodipina
  • Asma bronquial durante la adolescencia tratada sin complicaciones.
  • Hiperplasia prostática hace 25 años requirió intervención quirúrgica.
  • Hernia inguinal,  hace 30 años, requirió intervención quirúrgica.
  • Estenosis urinaria hace 3 años, requirió  intervención quirúrgica.
  • Niega Diabetes mellitus, Alergias,  Hepatitis y otros de interés.

Quirúrgicos:

  • Herniorrafia hace 30 años (Hernia inguinal) sin complicaciones.
  • Reseccion transuretral de la próstata, hace 25 años, sin complicaciones
  • Uterectomia, hace 3 años, sin complicaciones.  

Hospitalarios: En tres oportunidades cuando requirió intervención quirúrgica.

Transfusionales: Niega

Traumáticos: Niega 

Alérgicos:Niega alergia a betalactamicos, AINES, Sulfas.

ANTECEDENTES FAMILIARES

  • Madre: Fallecida, hace 20años, infarto del miocardio, desconoce datos.
  • Padre: fallecido, hace 60 años, desconoce causa.
  • Hermanos: (13) 07 hembras, 06 varones, 02 muertos, 10 aparentemente sano.
  • Hijos: (02)  1 hija, 1 hijo  aparentemente sano.

HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS

Tabáquicos: Niega.

Etílicos: Inicio a los 12 años de edad, tipo cerveza y ron, ocasional, hasta  llegar a la embriaguez.

Caféicos: Inicio a los 11 años de edad, hasta la actualidad, 1 taza diaria. Tipo negro.

Drogas Ilícitas: Niega.

Sueño: Reparador, 8 horas nocturnas.

DATOS SOCIO-ECONOMICOS

Vivienda: Vive en casa propia con su esposa, la casa tiene 2 habitación  con 1 baño, todos los servicio públicos.

Grado de instrucción: Analfabeta

Sexualidad: Heterosexual

Estado Civil: Casado

Ocupación: Comerciante

Religión: Católico

EXAMEN FUNCIONAL:

General: Refiere pérdida de peso involuntaria de aproximadamente 20 kg desde hace 3 años, niega fiebre astenia.

Piel: Niega petequias, prurito, erupciones.

Cabeza: Niega cefalea, reblandecimientos y tumoraciones.

Ojos: Refiera disminución de la agudeza visual desde hace 3 años, niega  epífora, fotofobia, diplopía, escozor, secreción.

Oídos: Niega otalgia,otorrea, tinnitus, hipoacusia.

Nariz: Niega epistaxis, rinorrea, obstrucción nasal, anosmia, cacosmia.

Boca: Niega lesiones, úlceras orales, halitosis.

Orofaringe:Niega odinofagia, disfonía, afonía.

Respiratorio: Refiere disnea descrita en enfermedad actual. Niega hemoptisis.

Cardiovascular: Niega taquicardia, sincope y dolor torácico

Gastrointestinal: Niega disfagia, vómito, reflujo, dolor abdominal, evacuaciones liquidas.

Genitourinario: niega  disuria, hematuria, poliuria y otros.

Osteoarticular: Niega edema, artralgias, mialgias.

Neurológico: Niega insomnio, hipersomnia, narcolepsia, convulsiones, temblores, vértigo, parálisis, alucinaciones.

EXAMEN FÍSICO:-

Evalúo paciente en regulares condiciones generales, constitución endomorfica, afebril  eupneico.

Signos Vitales:

Presión Arterial: 150 /100mmHg  FC: 79lat x’   FR:21 resp x’

Medidas antropometricas: Peso:    kg   Talla:    cm IMC:

Piel: Tez  blanca, ligera palidez mucocutánea, afebril al tacto,  turgor y elasticidad acorde a su edad.

Cabeza: Normocéfalo, cuero cabelludo sin evidencias de lesiones, cabello implantado acorde a edad y sexo, no se palpan reblandecimientos óseos, ni lesiones nodulares, ulceradas o tumorales.

Oídos: Pabellones auriculares normoimplantados,con morfología conservada, sin nódulos palpables, conducto auditivo externo permeable con escaso cerumen.

Ojos: Simétricos, cejas simétricas, hendidura palpebral simétrica, cornea lisa, conjuntivas pálidas, escleras blancas, pupilasisocóricas,normoreactivas a la luz.

Nariz: Pirámide nasal simétrica, central, tabique nasal central, sin lesiones, fosas nasales simétricas permeables, sin lesiones. Senos paranasales frontales y maxilares, no dolorosos a la palpación superficial, ni profunda.

Boca: Labios simétricos, lengua rosada, húmeda, sin lesiones, no dolorosa, mucosa oral pálida. Encías sin lesiones. Mucosa de paladar blando y duro, pálidas, sin lesiones, se observa úvula central, sin lesiones, pilares amigdalinos presentes, sin lesiones, amígdalassin alteraciones.

Cuello: Cilíndrico, simétrico, movilidad activa y pasiva conservada, no se palpan adenomegalias.

 Respiratorio: Tórax simétrico,hipoexpansible, ruidos respiratorios presentes  en ambos hemitórax,  sin agregados.

Cardiovascular:Ápex no visible, palpable en quinto espacio intercostal con línea medio clavicular. Ruidos cardíacos rítmicos y simétricos, no soplo, no galope.

Vascular Periférico: Pulso, tibial posterior y pedio presentes.

Abdomen: Plano,blando, deprimible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda, no viceromegalias , ruidos hidroaéreos presentes.

Genitourinario: Genitales externos de aspecto y configuración acorde a sexo.

Extremidades: Simétricas, eutróficas,  sin edema.

Neurológico: Vigil, Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona, bradilalico, bradipsiquico, Glasgow 13/15 puntos,  No hay signos de irritación meníngea.

Paraclínicos de ingreso

Anemia leve normocitica normocromica, plaquetas dentro de los límites normales, leucocitosis dentro del rango, euglicemia , creatinina 1,23 mg/dl TFG 51 ml/min.

RESUMEN DE PARACLINICOS

HEMATOLOGIA

19/07/17

21/07/17

23/07/17

Hemoglobina

11.4

10.3

Hematocrito

34.2

34.4

VCM

90.7

95.9

CHCM

33.3

29.4

Leucocitos

5.3

5.8

Seg

Linf

Plaquetas

305

288

     QUIMICA

Glicemia

104

83

Urea

Creatinina

1.23

0.46

Prot totales

Albumina

Globulinas

Colesterol

Trigliceridos

8.8

Acido urico

85

Bi. Total

TGO

TGP

Fosfatasa Alcalina

COAGULACIÓN

PT

PTT

ELECTROLITOS

Calcio

Magnesio

Na

135.4

K

42

Cl

95.0

OTROS

Ca

Fosforo

4.3

EKG:RS/75/0.20/0.12/0.36/_50°. TRAZO:

Rx de Torax:Estudio de mediana calidad técnica, centrada,  inspirada, rotada  ángulo costodiafragmatico y costofrenico libres, sin evidencia de lesiones óseas, se evidencia radioopacidad homogénea de bordes definidos de aproximadamente 10 cm de diámetros en región apical del hemitorax izquierdo, índice cardiotorácico menor de 0,5.

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