Dano Multiple De Organos

Daño múltiple de órganos: Morfología de la respuesta inflamatoria sistémica

My. Teresita Montero González,1 Tte. Cor. José Hurtado de Mendoza Amat2y My. Pablo Cabrera Rosell3

Resumen

El desarrollo de la medicina intensiva a finales de los años 70 mostró nuevas facetas del fenómeno salud-enfermedad, entre ellas el síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO) como una amenaza aguda a la homeostasis. El SDMO ha sido una importante causa de muerte para pacientes politraumatizados militares o civiles. A las alteraciones morfológicas encontradas en las autopsias de estos pacientes se les llamó daño múltiple de órganos (DMO). Es una respuesta inflamatoria sistémica por la acción de factores causales (trauma, quemaduras, choque, sepsis severa, intoxicaciones, intervenciones quirúrgicas extensas) que comparten vías patogénicas comunes. Importantes fenómenos como la propia reacción inflamatoria a escala sistémica, la translocación bacteriana, las especies reactivas del oxígeno y la apoptosis explican la patogenia de este binomio, SDMO/DMO. Se previene cuanto más temprano se piense en él y se prepare al organismo para afrontarlo. Una vez desencadenada la respuesta inflamatoria sistémica que le sirve de base, es difícil y costoso, hasta para la vida del paciente, revertir la situación. Para alcanzar esta prevención sería importante pensar en que el factor más importante es la prontitud con que se administren moduladores de la respuesta hística en los pacientes tras haber ocurrido el factor causal.

DeCS: INSUFICIENCIA DE MULTIPLES ORGANOS/complicaciones; HOMEOSTASIS; SINDROME SEPTICO/mortalidad; UNIDADES DE TERAPIA INTENSIVA.

Durante las grandes contiendas bélicas, los hombres de ciencias han enfrentado serios problemas médicos que originan gran número de bajas sanitarias. El choque hipovolémico en la II Guerra Mundial causaba la mayoría de las víctimas hasta que se aplicó la reanimación con líquidos y sangre. La insuficiencia renal aguda fue una complicación grave por la demora en la evacuación, y en la guerra de Corea (1952-1955) se introdujeron las unidades de tratamiento hemodialítico cerca de las zonas de combate.1 En la guerra de Viet Nam (1966-1969), el síndrome de dificultad respiratoria del adulto (SDRA) (pulmón de Da Nang) se presentó como una complicación frecuente hasta que se aplicó la asistencia respiratoria mecánica.2

En la década del 70 con el desarrollo de la terapia intensiva y la ventilación mecánica asistida, se establece una complicación que compromete la vida de pacientes, que la medicina intensiva logró resolver en los primeros momentos, el síndrome de disfunción múltiple de órganos (SDMO).3

Entre los factores causales se destacan: los traumatismos, la sepsis, las intervenciones quirúrgicas extensas, el choque, la hipoxia severa, las inmuno-deficiencias e intoxicaciones.4 El fracaso progresivo y secuencial de varios órganos conducen a los pacientes a la muerte a medida que transcurre el tiempo.5,6

En la guerra se adicionan la extensión y profundidad de los daños, la creciente velocidad del armamento y el tiempo de evacuación que depende en gran medida de las posibilidades del combate. Estudios realizados en la guerra del Líbano muestran que la rápida evacuación disminuyó las pérdidas por alteraciones traumáticas no inmediatas.7 Los centros de atención a politraumatizados muestran situaciones similares, donde el SDMO es causa importante de muerte después de las primeras 72 h.8

El SDMO se definió como el fallo en la función de 3 o más órganos en un paciente agudamente enfermo, de manera que la homeostasis no puede ser mantenida.9 Para Baue,10 no es una enfermedad ni un síndrome, sino manifestaciones de un proceso que puede conducir a la muerte.

La autopsia y el SDMO

Todas las manifestaciones clínicas y humorales que llevan al diagnóstico del SDMO se evidencian por alteraciones morfológicas. La autopsia es el método más adecuado para el estudio de la enfermedad y brinda un material insustituible para investigaciones científicas.11,12 En los países capitalistas la autopsia está en crisis por varios factores, entre ellos, problemas económicos y falsos conceptos de un adecuado estudio en vida del paciente.11,12 En Cuba están creadas las condiciones para realizar su práctica masiva.11,13

Desde 1985, con el desarrollo de la terapia intensiva se estudian los fallecidos que presentaban SDMO. Al conjunto de alteraciones morfológicas relacionadas con la disfunción se les denominó daño múltiple de órganos (DMO).4

Las alteraciones morfológicas valoradas para su diagnóstico son: el edema pulmonar de permeabilidad; la necrosis tubular aguda; la inflamación aguda y úlceras en el tracto gastrointestinal; la esteatosis hepática (microgotas); la colecistitis aguda alitiásica; la pancreatitis y la miocarditis focal inespecífica; el edema y la hipoxia cerebral; el infarto subendocárdico; el agotamiento lipídico de la glándula suprarrenal; la coagulación intravascular diseminada y la tumefacción celular hepática, renal, cardíaca y pancreática. La respuesta del sistema monocítico fagocitario (SMF) se valora por la adenitis, la esplenitis y la hepatitis reactiva, las cuales pueden presentarse en otros sitios del SMF.4

El diagnóstico se realiza con la presencia de 3 o más órganos afectados. El SMF debe reaccionar con la proliferación o agotamiento según el estado del sistema inmunológico del paciente.4 Es importante sospechar de lesiones previas y no incorporar al órgano sobre el que actúa el factor causal. El DMO puede ser causa directa de muerte.11

Los resultados de Ruchti en 301 autopsias de pacientes de terapia intensiva,14 en politraumatizados15,16 y el estudio de la enfermedad por quemadura humana17,18 y experimental (Hurtado de Mendoza J. Alteraciones locales y generales en la enfermedad por quemaduras. Estudio histopa-tológico y ultraestructural en un modelo experimental de ratón quemado [tesis doctoral], La Habana, 1983) muestran alteraciones morfológicas similares al DMO. Estos resultados corresponden con una respuesta inflamatoria sistémica.

Respuesta inflamatoria

La respuesta inflamatoria como proceso es la mejor defensa del huésped,19 pero en exceso provoca una reacción dañina en el organismo, a pesar de los mecanismos naturales que la controlan.20 La inflamación se conoce desde antes de nuestra era. Aulo Cornelio Celso, médico romano en el primer siglo de nuestra era, se refirió al “cuadrilátero de la inflamación”: calor, rubor, tumor y dolor. Virchow, patólogo alemán (1821-1902), adicionó la impotencia funcional en el siglo XIX. John Hunter, anatomista y cirujano escocés (1728-1793), afirmó que no era una enfermedad, sino una respuesta inespecífica que producía un efecto saludable en el organismo donde tenía lugar.19

La inflamación es la respuesta del organismo al daño hístico que entraña reacciones vasculares, humorales y celulares en el sitio de la lesión. Sirve para destruir, diluir o tabicar el agente lesivo y las células destruidas. Desencadena una serie compleja de acontecimientos, que en lo posible cura y reconstruye el tejido dañado. Es ante todo un proceso único, inmediato y continuo.21

Los fenómenos celulares (rodamiento, adhesión, transmigración, quimiotaxis y fagocitosis) con el avance de la biología molecular en los últimos años se comprenden mejor.22,23 Cada uno de estos procesos depende de la presencia o expresión de las moléculas de adhesión intercelular (MAIC) que cambian de un fenómeno a otro. La rapidez del proceso depende de si están preformadas o si se comienzan a transcribir cuando llega el estímulo a la célula. La MAIC E-selectina está presente en las membranas de los gránulos de las células endoteliales, mientras que la MAIC P-selectina induce su síntesis en la célula con la presencia de las citocinas: factor de necrosis tumoral (FNT) e interleucina (IL1).19 La quimiotaxis se estimula por diferentes sustancias (en particular las quemoquinas del tipo IL8)19 que atraen los macrófagos y polimorfonucleares neutrófilos (PMNn) al sitio de la inflamación. Los receptores de la membrana activan la proteína G que facilita la liberación de calcio del retículo endoplásmico. El calcio ensambla los filamentos de actina y miosina, lo cual propicia el movimiento celular.24 El movimiento depende del patrón de receptores y del gradiente de quimiocinas presente.19,22

La acción de los mediadores es crucial en la inflamación.25 Pueden estar preformados o formarse de “novo” tras el efecto del estímulo.19 El ácido araquidónico es la encrucijada entre 2 productos lipídicos biológicamente activos. Las prostaglandinas y prostaciclinas facilitan la vasodilatación, mientras que los leucotrienos actúan en la vasoconstricción, aumento de la permeabilidad y quimiotaxis.26

Las citoquinas o citocinas, descritas desde 1981, se unen a los receptores de membrana regulados por señales exógenas y endógenas. Las IL3 y IL7 tienen acción sobre la maduración de los leucocitos; la IL2 y IL4 sobre el crecimiento linfoide; mientras que la IL10 y el factor de crecimiento transformante b ejercen una regulación negativa.27-29 La IL1b y el FNTa tienen una función muy importante en la fase aguda de la inflamación y responsables de activar los PMNn.25

El óxido nítrico se descubre en 1980 y es responsable de la relajación del músculo liso, regula el reclutamiento de leucocitos y disminuye la agregación plaquetaria. Se induce por citocinas (FNTa e interferón g).19,30 La alteración en la función de un órgano y la liberación de mediadores de la inflamación, así como en el aumento del número y actividad

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