Demencia Cuerpos Lewy

Evaluación del deterioro cognitivo y la demencia

INTRODUCCION — La demencia es un trastorno que se caracteriza por una disminución de la cognición que involucra uno o más dominios cognitivos (aprendizaje y memoria, lenguaje, función ejecutiva, atención compleja, perceptual-motor, cognición social) [1]. Los déficits deben representar una disminución con respecto al nivel de función anterior y ser lo suficientemente graves como para interferir con la función diaria y la independencia.

La enfermedad de Alzheimer es la forma más común de demencia en adultos mayores, representando entre el 60 y el 80 por ciento de los casos. A medida que la población envejece, la carga general de la demencia está aumentando en todo el mundo. Con un envejecimiento de la población y una creciente conciencia de la AD y otras demencias de última vida, los médicos de atención primaria deben estar equipados para probar el deterioro cognitivo y preguntar sobre el deterioro funcional para evitar no reconocer los casos de AD y demencias relacionadas. Los médicos tendrán que diagnosticar y manejar con precisión las manifestaciones cognitivas tempranas de la AD y otras demencias. También deben estar preparados para responder preguntas sobre los tratamientos actuales, señalando que los tratamientos actualmente disponibles han tenido resultados generalmente decepcionantes en la mejora de la cognición en pacientes con AD y demencias relacionadas. (Véase "Tratamiento de la demencia".)

Este tema discutirá la evaluación del deterioro cognitivo y la demencia. Un enfoque para el diagnóstico y la evaluación de la demencia de inicio temprano (es decir, adultos menores de 65 años de edad) se presenta por separado. (Véase "Demencia de inicio temprano en adultos".)

Los aspectos clínicos, diagnósticos y patológicos de los síndromes específicos de la demencia y el tratamiento, los factores de riesgo y la prevención de la demencia también se discuten por separado. (Véase "Tratamiento de la demencia" y "Factores de riesgo para el deterioro cognitivo y la demencia" y "Prevención de la demencia".)

DEFINICION DE DEMENTIA — Aunque existen varias definiciones para la demencia, la definición del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) proporciona un marco razonable para el concepto de demencia en la práctica clínica. Según DSM-5, publicado en 2013, los criterios para la demencia (ahora llamado trastorno neurocognitivo mayor) incluyen los siguientes [1]:

●Evidencia de la historia y evaluación clínica que indica deterioro cognitivo significativo en al menos uno de los siguientes dominios cognitivos:

•Aprendizaje y memoria

•Idioma

•Función ejecutiva

•Atención compleja

•Función perceptual-motora

•Cognición social

●El deterioro debe adquirirse y representar una disminución significativa de un nivel anterior de

●Los déficits cognitivos deben interferir con la independencia en las actividades cotidianas

●En el caso de las demencias neurodegenerativas como la enfermedad de Alzheimer ( AD), las alteraciones son de inicio insidioso y son progresivas, basadas en la evidencia de la historia o de los exámenes de estado mental en serie

●Las perturbaciones no se producen exclusivamente durante el transcurso del delirio

●Los trastornos no se explican mejor por otro trastorno mental (por ejemplo, trastorno depresivo mayor, esquizofrenia)

Las versiones anteriores de la definición de DSM han tenido una fiabilidad muy buena para el diagnóstico de la demencia [2]. La definición de DSM-5 difiere sustancialmente de las versiones anteriores en que los dominios cognitivos han sido renombrados y ampliados para incluir la cognición social y la atención compleja; además, se ha desemmatado la centralidad de la disfunción de la memoria como condición sine qua non, con los seis dominios cognitivos dados el mismo peso en los criterios(tabla 1). Todas las definiciones anteriores de DSM de demencia enumeraron la memoria como una característica esencial para el diagnóstico. El cambio de DSM-IV a DSM-5 presumiblemente refleja el problema de que algunas personas con demencia debido a causas distintas de ad no cumplían criterios de definición porque la función de memoria estaba intacta o al menos relativamente intacta en comparación con las normas. Dicho esto, para las formas más comunes de demencia, la memoria y la disfunción del lenguaje generalmente están siempre presentes. Todavía no se conoce el rendimiento de los criterios DSM-5 en relación con versiones anteriores, pero es probable que los cambios tengan algún impacto en la investigación y posiblemente en la práctica clínica en el futuro.

PRESENTACION CLINICA — La detección de la demencia es un problema común en la práctica médica diaria de rutina [3]. Un estudio encontró que el diagnóstico se perdió en el 21 por ciento de los pacientes dementes o delirantes en una sala médica general, mientras que el 20 por ciento de los pacientes no dementes fueron juzgados erróneamente como dementes [4]. No obstante, el diagnóstico clínico de la demencia es razonablemente preciso para aquellos con experiencia en la evaluación de este trastorno (tabla 2) [5].

La mayoría de los pacientes con demencia no presentan una queja de pérdida de memoria; a menudo es un cónyuge u otro informante quien pone el problema en conocimiento del médico. La pérdida de memoria autoinformada no parece correlacionarse con el desarrollo posterior de la demencia, mientras que la pérdida de memoria notificada por informantes es un predictor mucho mejor de la presencia actual y el desarrollo futuro de la demencia [6,7]. Sin embargo, los miembros de la familia a menudo se retrasan en reconocer los signos de demencia, muchos de los cuales se atribuyen inexactamente al "envejecimiento".

El deterioro cognitivo normal asociado con el envejecimiento consiste principalmente en cambios leves en la memoria y la tasa de procesamiento de información; estos generalmente no son muy progresistas y por lo general no afectan la función diaria antes de la aparición de la progresión a la demencia real. En un estudio de 161 personas de la comunidad, cognitivamente normales de 62 a 100 años, el rendimiento de aprendizaje o adquisición disminuyó uniformemente con el aumento de la edad [8]. Por el contrario, el retraso en la retirada u olvido se mantuvo relativamente estable. Del mismo modo, un segundo informe encontró que el envejecimiento se asoció con la disminución en el aprendizaje de nueva información, pero no en la retención de memoria [9].

Los pacientes con demencia pueden tener dificultades con uno o más de los siguientes [10]:

●Conservar nueva información (por ejemplo, problemas para recordar eventos)

●Manejo de tareas complejas (por ejemplo, equilibrar una chequera)

●Razonamiento (por ejemplo, incapaz de hacer frente a eventos inesperados)

●Capacidad y orientación espacial (por ejemplo, perderse en lugares familiares)

●Idioma (por ejemplo, búsqueda de palabras)

●Comportamiento

Los pacientes e informantes a menudo no están seguros acerca de la aparición de los síntomas, ya que la aparición de la demencia es insidiosa. En el momento en que el paciente ha dejado de conducir o manejar las finanzas, la enfermedad ha estado presente a menudo durante algunos años. Preguntas útiles para el paciente y el informante son, "¿Cuándo notaste por primera vez la pérdida de memoria?" y "¿Cómo ha progresado la pérdida de memoria desde entonces?"

El diagnóstico de demencia debe distinguirse del delirio y la depresión (tabla 3) [11] (ver "Diagnóstico del delirio y estados de confusión" y "Diagnóstico y manejo de la depresión unipolar tardía"):

●El delirio suele ser agudo o subagudo en el inicio y se asocia con una opacidad del sensorio; los pacientes tienen fluctuaciones en su nivel de conciencia y tienen dificultad para mantener la atención y la concentración(tabla 4). El delirio y la demencia pueden solaparse, lo que hace que la distinción sea difícil y a veces imposible.

●Los pacientes con depresión son más propensos a quejarse de la pérdida de memoria que aquellos con demencia; estos últimos son frecuentemente llevados a los médicos por sus familias, mientras que los pacientes deprimidos a menudo se presentan por sí mismos. Los pacientes con depresión pueden tener signos de desaceleración psicomotora y dar un esfuerzo deficiente en las pruebas ("Simplemente no puedo hacer esto"), mientras que aquellos con demencia a menudo se esfuerzan pero responden con respuestas incorrectas. Es importante pedir al administrador de la prueba que calcule el esfuerzo dado por el paciente. La depresión y la demencia pueden ocurrir en el mismo paciente.

...