Detección y tratamiento inicial de la Emergencias Obstétricas

Emergencia Obstétrica

Manifestaciones clínicas

Diagnostico

Tratamiento

Hígado graso agudo del embarazo (HGAE)

Anorexia, náuseas, vómito, polidipsia, dolor abdominal en HD, ictericia (muy frecuente) hipertensión, edema, ascitis y hepatomegalia; los datos clínicos son referidos por la pte con 2 semanas previas al Dx. (Cuadro I)

Se ha demostrado alteraciones bioquímicas incluso dos semanas antes de que la paciente presente sintomatología y signos de la enfermedad, realizar en toda paciente con sospecha clínica de HGAE, las sig pruebas: BHC, QS (glucosa), PFH, TP, TTP

Hospitalizar de inmediato, confirmar el Dx, estabilizar a la paciente hemodinamicamente y proporcionar medidas de apoyo, realizar la suspensión del embarazo, mantener el INR menor a i.5 y recuentos plaquetario mayores de 50mil/mm3

Enfermedad tromboembolica venosa en el puerperio  (ETEV)

Disnea, taquipnea, dolor torácico, intranquilidad, tos, taquicardia, hemoptisis y temperatura >37°C

(Cuadro II).

USG Dopple en extremidades inferiores, realizar Dimeros-D, ECG, tele de tórax, gasomateria arterial, gammagrafía pulmonar ventilatoria.

Dar tratamiento a dosis profilácticas HBPM en pacientes con historia previa de trombosis, trombofilia primaria o con alto riesgo trombotico,

Hipertiroidismo con crisis hipertiroidea

Hipertiroidismo propiamente, infección o preeclampsia, fiebre, taquicardia, arritmias cardiacas, inquietud extrema, nerviosismo, confusión, psicosis, crisis convulsivas, alteraciones en el estado de conciencia.

Solicitar perfil tiroideo, durante el periodo grávido- puerperal

Propiltiuracilo: dosis de impregnación de 600 a 800mg por VO, dosis de mantenimiento de 150 – 200mg cada 4-6 horas VO, solución saturada de yoduro de potasio de 2-5 gotas cada 8 horas  VO, propanolol de 20-80mg cada 4-6 horas.

Embarazo y cardiopatía clase funcional de (NYHA) III, IV

Descompensación hemodinámica, considerar emergencia obstétrica en pacientes con cardiomiopatía periparto cuando (desarrollen falla cardiaca en el último trimestre o dentro de los primeros 5 meses posteriores). Investigar endocarditis bacteriana cuando presente (historia de cardiopatía, triada clásica: fiebre, soplo cardiaco y anemia. Taquicardia e ingurgitación. (Cuadro III)

Ecografía fetal entre las 18 y 22 semanas de gestación para detección posible de cardiopatía congénita.

Sospechar de Endocarditis Bacteriana cuando exista: velocidad de sedimentación globular aumentada y leucocitosis, sedimento urinario alterado (presencia de proteínas, cilindros), signos electrocardiográficos de miocarditis (intervalo P-R alargado) y pericarditis.

Hospitalización en la pacientes de clase III y IV, usar beta-bloqueadores o digoxina en pacientes con estenosis mitral, coartación aortica, utilizar warfarina en ptes con prótesis valvular cardiaca, mantener una vigilancia estrecha del estado hemodinámico materno y control gasométrico al nacimiento.

Complicaciones de preeclampsia severa, complicada con hemorragia cerebral

Datos clínicos de hemorragia cerebral. (Cuadro IV)

RMN o TAC de cráneo.

Iniciar tratamiento de urgencia con antihipertensivos y sulfato de magnesio por 24-48 horas postparto y mantener la presión arterial <155/105mm hg.

Síndrome de Hellp

Síntoma clínico más frecuente es epigastralgia. Realizar diagnóstico diferencial con SX hemolítico urémico, purpura trombocitopenica, trombofilias congénitas y adquiridas o hígado graso agudo del embarazo.

BH, cuenta manual de plaquetas, pruebas de funcionamiento hepático

Se inicia con antihipertensivos si la presión sistólica es >160mm hg o una diastólica de >120mm hg, valorar signos vitales, balance de líquidos sobre todo en las primeras 48 horas.

Hematoma y ruptura hepática

En toda paciente con preeclampsia y Sx de Hellp que presente epigastralgia o dolor en el CSD del abdomen, se debe descartar hematoma hepático no roto.

Solicitar USG, dependiendo del resultado considerar TAC para confirmar diagnóstico.

Su tratamiento es quirúrgico.

Coagulación vascular diseminada (CID).

En toda paciente con preeclampsia y Sx de Hellp, que tenga manifestaciones de sangrado, investigar de forma temprana la presencia de CID.

Se establece el diagnostico con la presencia de trombocitopenia, hipofibrinogenemia y la presencia de productos líticos de fibrina, utilizando además, la escala propuesta por la sociedad de trombosis y hemostasia. (Cuadro V).

Se recomienda interrupción del embarazo. La vía de interrupción del embarazo se deberá decidir de acuerdo a las condiciones obstétricas de la paciente.

Insuficiencia Renal Aguda

Edema, volumen urinario reducido (<30ml x hora o menos), hematuria eventos trombolíticos.

Diuresis horaria, creatinina sérica, creatinina urinaria de 24 horas y comparar los valores de referencia (Cuadro VI).

Una vez establecido el diagnostico deberá manejarse con furosemida en dosis de 80-400mg en infusión o en bolo, en caso necesario será el empleo de diálisis, cuando haya edema agudo pulmonar persistente al tx diurético.

Eclampsia

Hipertensión arterial en especial la sistólica, edema, proteinuria; la presencia de convulsiones y alteraciones en el estado d vigilia.

Sintomatología clínica característica.

Usar sulfato de magnesio como tratamiento de primera línea.

Hemorragia obstétrica en la segunda mitad del embarazo en el evento obstétrico

En caso de sospecha clínica de placenta previa se recomienda: determinar características del sangrado y antecedentes del mismo, por especuloscopia origen y cantidad de sangrado. Datos principales: hemorragia, dolor a la palpación uterina, sufrimiento fetal, polisistolia o hipertonía uterina.

Considera factores de riesgo que puedan ocasionar la hemorragia (estados hipertensivos, más de 35 años, multiparidad, ruptura de membranas). Realizar USG transvaginal, de no contar con este, se realizara USG abdominal con vejiga llena.

Usar inductores de madurez pulmonar en embarazos < de 34 semanas, reposo, vigilancia.

Sepsis puerperal (Infección puerperal)

SIRS, dolor pélvico, sangrado o secreción transvaginal fétida, durante la exploración bimanual, hipersensibilidad uterina, dolor intenso a la movilización de cuello uterino, anexos y fondo de saco, colecciones o tumores pélvicos, loquios fétidos, su involución uterina, signos peritoneales. (Cuadro VIII)

Fundamentalmente clínico, son embargo se solicitara BHC, QS, TP, TTP, PFH, Gpo sanguíneo y Rh, gases arteriales, EGO.

Esquema primario con clindamicina 900mg mas gentamicina 1.5mg/kg cada 8 hrs IV por 7-14 días, tratamiento alternativo uso de cefalosporinas de tercera o cuarta generación.

Involución uterina

Dolor intenso, hemorragia transvaginal, masa roja visible en el canal del parto

Fundamentalmente clínico.

Colocación de catéter periférico de 2 vías para la reposición de líquidos, intentos de reubicación del fondo uterino son bajo anestesia.

Embolia de líquido amniótico

Dolor torácico, disnea o taquipnea, cianosis, náuseas, vómito y ansiedad.

Presentación clínica, así como estudios de laboratorio: BH, TP, TTP, gasometría arterial, tele de tórax, ECG.

Se recomienda monitoreo cada dos horas con parámetros hematológicos de BHC y tiempos de coagulación.