Diabetes y embarazo

Diabetes y Embarazo                Revisión realizada por: Dr. Jónathan Hernández Núñez

DIABETES Y EMBARAZO

DEFINICIONES GENERALES.

La diabetes gestacional (DG) es la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono, de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo. El término se aplica independientemente de que se requiera insulina o de que la alteración persista después del embarazo. No excluye la posibilidad de  que  la  alteración  metabólica,  no reconocida, haya estado presente antes de la gestación.

Esta es una diabetes, a veces muy leve, con signos difíciles de descubrir, pero siempre evidentes, que era ignorada antes de a gestación y que solo la gestación pone de manifiesto. Por lo común, la mujer, una vez dada a luz, vuelve a la más completa normalidad, hasta un nuevo embarazo.

FRECUENCIA.

La diabetes, para algunos autores, complica alrededor de 1 % de todas las gestaciones. En Cuba se reporta que la asociación de diabetes con la gestación es aproximadamente de 1 en cada 500 gestaciones. Actualmente se informan de tres a cuatro diabéticas de cada 1000 mujeres embarazadas.

CLASIFICACIÓN.

CLASIFICACIÓN DE FREINKEL

Se basa en la severidad de la alteración metabólica y se establece por las características fenotípicas y genotípicas de las pacientes:

Clase A1. Glicemia en ayunas < 105 mg/dL (5,7 mmol/c).

Clase A2. Glicemia en ayunas 105 a 129 mg/dL (5,7 a 7,1 mmol/c).

Clase AB. Glicemia en ayunas > 130 mg/dL (7,2 mmol/c).

DETECCIÓN DE LA DIABETES GESTACIONAL.

• Embarazos con Factores de Riesgo:

1. Antecedentes patológicos familiares de diabetes mellitus de primer grado de consanguinidad.
2. Antecedentes obstétricos desfavorables (mortalidad perinatal inexplicable y polihidramnios.
3. Factores fetales anteriores adversos: macrosomía, malformaciones y hallazgos necrópsicos fetales (hiperplasia e hipertrofia de los islotes pancreáticos) en ausencia de conflicto Rh.
4. Factores metabólicos: sobrepeso u obesidad materna (IMC > 27) y diabetes gestacional anterior y glucosuria en la mañana.
5. Edad materna: 30 años o más.

Detección:

• En las gestantes que no presentan factores de riesgo, se realizará glicemia aleatoria en la captación y entre las 28 y 32 semanas.

1. En las embarazadas con factores de riesgo, se indicará una glicemia a la captación y otra a las 24 semanas, y una PTG entre las 28 y 32 semanas. Se realizará una PTG siempre que la glicemia sea mayor que 4,4 mmol/L (80 mg/dL), en ese momento.

DIAGNÓSTICO.

Se establece cuando se comprueban:

1. Dos o más glicemias en ayunas superiores a 140 mg/dL (7,7 mmol/L).
2. Normoglicemia en ayuna y PTG anormal según los criterios de O'Sullivan y Mahan y los de la OMS:

1. Criterios de O'Sullivan y Mahan:

• Ayuna : 105 mg/dL (5,7 mmol/L)
• 1 h : 190 mg/dL (10,4 mmol/L)
• 2 h : 165 mg/dL (9,1 mmol/L)
• 3 h : 145 mg/dL (7,9 mmol/L)

1. Criterios de la OMS:

• Ayuna: 140 mg/dL (7,7 mmol/L)
• 2 h: 140 mg/dL (7,7 mmol/L)

PRONÓSTICO Y COMPLICACIONES.

1. Buen pronóstico maternofetal:

1. Diabetes menor de 10 años de evolución.
2. Menos de 30 años de edad.
3. Gestante normo o sobrepeso.
4. Fetos anteriores vivos normo o sobrepesos.
5. Ausencia de HTA, insuficiencia coronaria, daño renal, vasculopatía y neuropatía.
6. Anticuerpos antiinsulina no detectables.
7. Tratamiento con hipoglicemiantes orales o insulina en dosis menores de 50U.
8. Buena cooperación de la paciente.

1. Mal pronóstico maternofetal:

1. Diabetes mayor de 10 años de evolución.
2. Más de 30 años de edad.
3. Gestante bajo peso.
4. Pérdidas perinatales anteriores o fetos pequeños.
5. Manifestaciones de HTA, insuficiencia placentaria, retinopatía y neuropatía, así como vasculopatía periférica.
6. Títulos de anticuerpos antiinsulínicos detectables.
7. Necesidades insulínicas superiores a 50 U.
8. Mala cooperación de la paciente y bajo nivel intelectual.

1. Mal pronóstico materno:

1. Insuficiencia coronaria y renal, y retinopatía proliferativa.
2. Ausencia absoluta de cooperación y con nivel intelectual mínimo.

• Efectos del embarazo sobre la diabetes:

1. Variaciones del control metabólico:

1. Primer trimestre: se mantienen los requerimientos insulínicos, aunque puede aumentar la sensibilidad a la insulina y disminuir las necesidades con tendencia a los accidentes hipoglicémicos.
2. Segundo trimestre: aumentan las necesidades de insulina entre las 24 y 28 semanas, con tendencia a la hiperglicemia y acidosis diabética.
3. Tercer trimestre: se mantienen elevadas las necesidades, aunque al final pueden disminuir gradual o bruscamente.
4. Parto: tendencia a la acidosis por hambre, que puede convertirse rápidamente en acidosis diabética.
5. Puerperio: al expulsarse la placenta disminuyen las necesidades de insulina y se requiere la mitad de la dosis del embarazo.

1. Progresión de la lesión vascular: Se discute hoy, y se debe al control de la diabetes con insulina; comprende la retinopatía, nefropatía, neuropatía y cardiopatía coronaria.
2. Exteriorización de la lesión metabólica: Producto del efecto diabetógeno del embarazo, lo que explica que muchas pacientes hacen su debut durante este.
3. Progresión de la lesión metabólica: Fundamentalmente si existe poco control.

• Efectos de la diabetes sobre el embarazo:

1. Sobre el producto de la concepción:

1. Macrosomía fetal: aparece cuando no existe insuficiencia vascular severa; se debe a un exceso de la hormona del crecimiento, de la actividad insulínica y de la hormona lactogénica.
2. Abortos y prematuridad: se invoca debido al daño vascular a nivel placentario y del músculo uterino.
3. Malformaciones congénitas: se considera que intervienen factores genéticos, enzimáticos, vasculares y metabólicos.
4. Sufrimiento fetal.
5. Aumento de la mortalidad perinatal.
6. Aumento de la morbilidad por mayor incidencia de membrana hialina, atelectasia, síndrome de dificultad respiratoria, hipoglicemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia y policitemia.

1. Sobre la embarazada:

1. Toxemia: debida a la isquemia uterina por microangiopatía diabética.
2. Hidramnios: como consecuencia de la diuresis fetal secundaria al nivel de glicemia.
3. Infecciones urinarias: por las mismas condiciones de las no diabéticas, que pueden alterar los resultados de las pruebas de Benedict.
4. Infecciones respiratorias y cutáneas.
5. Aumento de la mortalidad materna.

1. Sobre el parto:

1. Aumenta la incidencia de RPM.
2. Aumentan las distocias de hombros y los traumas obstétricos.
3. Lesiones del canal blando del parto.
4. Alumbramiento demorado por la hipodinamia y la sobredistensión.

Entre las complicaciones maternas más importantes, están la cetoacidosis, así como los trastornos vasculares seguidos por infecciones del sistema urinario.

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