La diabetes en el embarazo.

La diabetes en el embarazo 

• David R. McCance BSc, MD, FCRP, DCH

Mejor Práctica e Investigación: Obstetricia y ginecología, 2015-07-01, Volumen 29, número 5, páginas 685 a 699, Copyright © 2015 Elsevier Ltd clínicas

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La diabetes en el embarazo todavía se considera una condición de alto riesgo tanto para la madre y el bebé. Incluso en los mejores centros, las tasas de malformaciones y mortalidad según se informa son entre dos y cinco veces más altas que en la población de fondo, y las tasas de embarazo de planificación permanecen obstinadamente pobres. El porcentaje global de la diabetes tipo 2 ha aumentado en el embarazo, con resultados igualmente deficientes a la diabetes tipo 1, y el exceso de peso de la madre se suma a la complejidad de la gestión. En los últimos 5-10 años, varios estudios clínicos aleatorizados han ofrecido una nueva visión de la función de los fármacos hipoglucemiantes orales y análogos de insulina durante el embarazo, mientras que la infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) bombas y monitores continuos de glucosa (CGM) son objeto de escrutinio. La relevancia de grados menores de hiperglucemia a resultados adversos del embarazo quedó claramente demostrado por el estudio hiperglucemia y los resultados adversos del embarazo (HAPO), pero la traducción de estos datos en la práctica clínica ha demostrado ser difícil debido a la continuidad de riesgo. metabólico a largo plazo y las consecuencias cardiovasculares de la hiperglucemia durante el embarazo para la madre y el niño están ahora generalmente reconocidas con importantes implicaciones para la salud pública.

Epidemiología

A nivel mundial, 21,4 millones (16,9%) de 127,1 millones de nacidos vivos en mujeres de edades 20-49 años se ven afectados por la hiperglucemia durante el embarazo . Aproximadamente el 16% de 21,4 millones puede ser causada por la diabetes en el embarazo (incluyendo diabetes conocida y diagnosticada previamente).Estas estadísticas reflejan la creciente prevalencia de la epidemia de diabetes tipo 2 en el embarazo, y varían significativamente con el origen étnico y ubicación. 91,6% de los casos se presentan en países de bajos y medianos ingresos, donde el acceso a la atención materna es a menudo limitada . Una encuesta del Reino Unido en 2003 estima la frecuencia de la diabetes tipo 1 como uno en 364 (0,27%) y tipo 2 como uno en 955 (0,10%) nacimientos . El aumento de la hiperglucemia en el embarazo se complica por el sobrepeso / obesidad, que afecta actualmente a alrededor de la mitad de las mujeres que dan a luz .

Los resultados perinatales adversos

Una revisión de 12 estudios poblacionales publicados en los últimos 10 años compararon 14.099 mujeres con diabetes tipo 1 con 4,035,373 mujeres de la población de referencia informó un doble a multiplicado por cinco^[a] el riesgo de resultados adversos del embarazo de la siguiente manera:

• •  Malformaciones congénitas, 5,0% frente al 2,1% (riesgo relativo (RR): 2.4)
• •  La mortalidad perinatal, 2,7% frente al 0,72% (RR: 3,7)
• • Parto prematuro, un 25,2% frente a 6,0% (RR: 4,2)
• • Lactantes grandes para la edad gestacional (LGA), el 54,2% frente al 10,0% (RR: 4,5)

En la Encuesta Confidencial sobre Salud Materna e Infantil (CEMACH) de Reino Unido, 4% de los fetos tenían al menos una anomalía congénita mayor (el doble que la de la población general). Las anomalías más comunes fueron la cardiopatía congénita (1,7%, tres veces mayor que la de la población general) y músculo-esquelético (0,7%) . Al menos uno de cada dos recién nacidos de madres con diabetes tipo 1 han presentado complicaciones relacionadas con el control de la glucosa .

Tipo de diabetes y los resultados

Los resultados de las mujeres con diabetes tipo 2 y tipo 1 son igualmente pobres . Un reciente meta-análisis de 33 estudios que incluyeron 7966 embarazos tipo 1 y 3781 tipo 2 mostró que las mujeres con diabetes tipo 2 tienen un riesgo significativamente mayor de mortalidad perinatal pero no hubo diferencias en las tasas de malformaciones.

Riesgos y factores de riesgo

Relacionados con la diabetes están bien establecidos tanto para la madre y el bebé, y se modifican en cierta medida por el tipo y la duración de la diabetes, el control glucémico y las complicaciones vasculares  . El cincuenta por ciento de los bebés puede necesitar ingreso en cuidados neonatales (10% de cuidados intensivos)

 Los siguientes son los factores de riesgo:

• •  Factores de riesgo generales: edad, paridad, el peso, la hipertensión, el tabaquismo y el abuso de drogas
• • Factores de riesgo obstétrico: aborto espontáneo previo, embarazo múltiple, deficiencia nutricional, reserva tardía y mala historia obstétrica
• • Riesgo materno: aborto involuntario, retinopatía y nefropatía acelerada, hipoglucemia e hipoglucemia asintomática, cetoacidosis diabética (CAD), preeclampsia, hidramnios, parto instrumental e infección
• • Riesgo fetal: muerte fetal, la mortalidad perinatal, anomalías congénitas, pequeñas / grandes para la edad gestacional (SGA / LGA), parto prematuro, parto instrumental, distocia de hombro y lesiones durante el parto, hipoglucemia neonatal, policitemia, hipocalcemia y síndrome de dificultad respiratoria

Fisiopatología

La adaptación del metabolismo materno durante el embarazo implica una mayor caída en la glucosa en plasma y los aminoácidos, y un mayor aumento de los ácidos grasos libres a ayuno durante la noche que en el estado no embarazada ( 'inanición acelerada') asociada con la resistencia a la insulina hepática. En el embarazo, un aumento progresivo de la glucosa postprandial y su respuesta a la insulina, asociada con la disminución de la sensibilidad a la insulina, es paralela a la del crecimiento de la unidad de la placenta fetal, y se invierte rápidamente después del parto. Este 'anabolismo facilitado' provoca cambios apropiados en hidratos de carbono, aminoácidos y metabolismo de los lípidos, y garantiza los nutrientes adecuados para el feto en desarrollo.

La reserva deficiente de células β, en términos absolutos, como en la diabetes tipo 1, o relativamente, como en la diabetes tipo 2 o diabetes mellitus gestacional (DMG), dará lugar a la adaptación anormal de carbohidratos, proteínas y metabolismo de las grasas. En la diabetes tipo 1, la insulina es necesaria para compensar el aumento de las necesidades calóricas, el aumento de la adiposidad, la disminución de ejercicio y el aumento de las hormonas anti-insulina. La dosis de insulina para mantener la normoglucemia y prevenir la cetosis materna puede aumentar hasta tres veces en el curso del embarazo en la diabetes tipo 1, y las mujeres con diabetes tipo 2 usualmente requieren tratamiento con insulina, a menudo en dosis altas, debido a la obesidad y la inactividad física.

La hipótesis Pedersen propuso hace más de 50 años que la hiperglucemia materna acelera el crecimiento del feto a través de la hiperinsulinemia fetal, es apoyado por datos epidemiológicos y animales, y ha servido de base para el concepto de la programación fetal. Otros combustibles maternos son también susceptibles de estar involucrados.

Tipo 1 y la diabetes tipo 2 anterior embarazo

Prestación de atención

Un equipo multidisciplinario que opera en un entorno de atención terciaria o secundaria- es el modelo comúnmente utilizado para el cuidado de las mujeres embarazadas con diabetes . Miembros esenciales del equipo incluyen un obstetra, un diabetologo, una enfermera especialista, un dietista  y una partera entrenada. La revisión se realiza normalmente cada dos semanas y en un principio se centró en diabéticos y no en cuestiones obstétricas. Las mujeres son revisadas ​​semanalmente como enfoques plazo. Idealmente, debería ser una clínica de embarazo de planificación de libre acceso con una interfaz perfecta con la clínica conjunta de diabetes prenatal.

Justificación de la atención pre-embarazo

El reconocimiento de que las malformaciones congénitas aumentaron en los recién nacidos de madres diabéticas esto fue observado por primera vez hace 40 años, y rápidamente se vincula con la hiperglucemia materna periconcepcional. La mayoría de las anomalías se producen en el período sensible teratologico y hasta la séptima semana de gestación. Un estudio basado en el Registro de población del Reino Unido entre 1996 y 2008 con la participación de 401,149 embarazos únicos (1677 en las mujeres con diabetes) mostró que las probabilidades de una malformación aumentaron en un 30% por cada porcentaje (mol 11 mmol /) aumento de la HbA1c de reserva [9] . Periconcepción HbA1c fue el predictor más importante de malformaciones con un riesgo lineal entre el 6,3% y el 11% (45-97 mmol / mol). Un meta-análisis de 14 estudios de atención pre-embarazo mostró una reducción de tres veces en el riesgo de malformaciones congénitas entre 1192 crías que recibieron dicha atención en comparación con 1.459 hijos de madres que no lo hicieron [10] . Es importante, sin embargo, que la madre se da cuenta de que estos riesgos se reducen con cualquier mejora en la HbA1c [11] .

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