ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA

ECOGRAFÍA DE LA VESÍCULA

INDICACIONES

• Dolor en el CSD
• Sospecha de cólico vesicular
• Sospecha de colecistitis
• Masa palpable en CSD
• Síntomas de ulcus péptico
• Tratamiento de cálculos con Litotricia
• Síndrome ictérico

PREPARACIÓN Y TÉCNICA

El examen debe realizarse con ayuno previo de 4 a 6 hrs, con un transductor entre 3.5 y 5 Mhz, realizando cortes coronales, sagitales y oblicuos en el CSD, con el paciente en decúbito supino, en decúbito lateral izquierdo y a veces de pie, realizando inspiración profunda.

El estudio se debe iniciar con un corte transversal a nivel del hilio hepático localizando a la Vena Porta (VP) y al colédoco (Co) situándose el cuello de la vesícula a la derecha.

ANATOMÍA NORMAL Y FISIOLOGÍA

La vesícula es un saco alargado cuyo diámetro longitudinal es el doble de su diámetro transversal situándose en la superficie caudal posterior del hígado donde separa el lóbulo derecho del izquierdo. El conducto cístico se visualiza con la Ecografía en cerca del 50% de los pacientes, sobre todo en los operados de vesícula o con obstrucción de las vías biliares. Normalmente mide entre 1 y 3 mm de diámetro y solo se logra ver entre 1 y 2 cm de su trayecto hacia el colédoco.

Existen variaciones fisiológicas en el tamaño de la vesícula. Con la Ecografía y en un corte transversal su diámetro máximo normal oscila entre 4 y 5 cms. La longitud máxima es de 11 cms y se mide en un corte sagital. El grosor de la pared (anterior) se mide en corte sagital o coronal siendo de 3 mm como máximo en ayunas.

En cuanto al volumen vesicular se debe medir en ayunas y luego de una comida rica en grasa, produciendo una reducción de 28 ml (promedio) a 11 ml (promedio) lo que representa un vaciamiento de un 62%. El vaciamiento máximo se obtiene entre 45 y 60 min. después de la ingestión de la comida grasa.

Existen múltiples variantes normales, que van desde anomalías muy raras, como una doble vesícula con dos conductos císticos, pasando por las vesículas biloculadas, pliegues congénitos o acodaduras vesiculares. Cuando la tabicación es muy completa es frecuente el éstasis biliar, la litiasis y la colecistitis.

La Ecografía permite visualizar bien esta alteración. Otras veces hay un grueso tabique cerca del fondo vesicular bien visible y que se conoce con el nombre de “gorro frígido”. Otras veces el pliegue o tabique se sitúa cerca del cuello vesicular y ambos carecen de significado patológico.

En cuanto a la posición de la vesícula es muy variable, dependiendo de la longitud de su mesenterio. Puede situarse en el hemiabdomen inferior, en lado izquierdo del abdomen, entre el hígado y el diafragma, intrahepática, etc.

PATOLOGÍA

Alteración en el tamaño.

• Vesícula pequeña. Se debe a: colecistitis crónica, disfunción hepática, obstrucción proximal del conducto cístico y la vesícula pequeña que se asocia a la fibrosis quística.
• Vesícula grande. Obedece a: ayuno prolongado, obstrucción distal del colédoco, obstrucción del cístico, colecistitis aguda, variante normal, diabetes mellitus, acromegalia.

Litiasis.

La mayoría de los cálculos contienen colesterol o bilirrubina y presentan calcificaciones amorfas. Los cálculos de colesterol puro muestran calcificaciones centrales o en anillo. La mayoría de los cálculos, contengan o no calcio, se pueden diagnosticar con la Ecografía.

El diagnóstico Ecográfico se basa en la presencia de un foco ecogénico intravesicular que produce una Sa por detrás. Ahora bien, hay algunas limitaciones en el diagnóstico de la litiasis vesicular entre las que caben citar:

Los cálculos muy pequeños (menos de 5 mm) y las características de la superficie (lisa o rugosa) pueden dar sombras mal definidas.

Hay cálculos fijos a la pared que no se movilizan con los cambios de posición

En presencia de una bilis espesa o el examen realizado después de una colecistografía oral pueden dificultar el diagnóstico.

Lo mismo sucede con los cálculos situados en el cístico o en el cuello vesicular. Las vesículas pequeñas por colecistitis crónica pueden dificultar la visualización de un cálculo.

Litotricia vesicular.

Se utiliza para fragmentar los cálculos vesiculares en partículas menores de 4 mm lo que permite el paso espontáneo por los conductos al duodeno. Los protocolos para el uso de la litotricia requieren del auxilio de la Ecografía para medir el número y tamaño de los cálculos y ver las posibles alteraciones vesiculares asociadas que pudieran contraindicar el tratamiento. También se emplean durante la aplicación de las ondas de choque, así como para la evolución después del tratamiento.

Colecistitis.

Colecistitis crónica. Se caracteriza por la presencia de litiasis asociada (90%), cambios inflamatorios ligeros de la pared vesicular, alteraciones fibróticas y presencia de los senos de Rokitansky-Aschoff (90%). La vesícula puede estar muy dilatada o contraída y en la Ecografía el diagnóstico se basa en un engrosamiento focal o difuso de la pared y sobre todo en la presencia de cálculos.

Colecistitis aguda litiásica. La causa más frecuente es la obstrucción del cístico o del cuello vesicular por un cálculo (90%). Solo en el 10 % de los casos se trata de una colecistitis acalculosa. Se asocia de un proceso inflamatorio importante con focos de necrosis en la pared vesicular. La Ecografía permite confirmar el diagnóstico basado en la presencia de:

• Cálculo impactado en el cuello vesicular o el cístico
• Engrosamiento de la pared vesicular que puede llegar a medir 10 mm.
• Presencia del signo de Murphy sonográfico.

A pesar de ello estos signos pueden carecer de valor por las siguientes. razones:

• La litiasis vesicular se presenta de modo asintomático en muchos pacientes.
• El engrosamiento de la pared puede deberse a otras causas.
• El signo de Murphy puede ser causado por una enfermedad hepática o un asa intestinal inflamada vecina a la vesícula.

Colecistitis aguda sin cálculo. Representa el 47% de todas la colecistitis en el postoperatorio y ocurre en pacientes críticos, teniendo una alta mortalidad. Las complicaciones de necrosis, perforación y gangrena son más frecuentes que la colecistitis litiásica. En la Ecografía se puede sospechar el diagnóstico por la presencia de:

• Engrosamiento de la pared.
• Agrandamiento vesicular.
• Colección tabicada perivesicular.
• Membranas intraluminales por destrucción de la mucosa.
• Gas en la pared.
• Ausencia de cálculos.

Las complicaciones de esta variedad de colecistitis se pueden sospechar con la Ecografía.

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