EPIDEMIOLOGIA

1. INTRODUCCION

El presente protocolo no pretende ser un texto sobre el dolor de cabeza, el

objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los

diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en la evidencia,

tratando de encontrar el camino más adecuado y sustentado para que las conductas

derivadas de su aplicación, beneficien el trabajo del médico general, establezcan

criterios prácticos aún para el especialista y que al fin y al cabo el mayor beneficiado

sea el paciente, objetivo final del quehacer médico.

En un primer intento no exento de errores, pero como intento pretende llegar

en forma clara y concisa al manejo del problema.

Remitimos al interesado a los textos de Medicina Interna, Neurología,

Neurocirugía y Pediatría, para la ampliación del tema en cuanto a fisiología,

fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés puesto que en

el paresente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances

propuestos.

2. EPIDEMIOLOGIA

El dolor de cabeza es uno se los síntomas más frecuentes en la práctica clínica,

ocurriendo más frecuentemente en mujeres que en hombres, estudios realizados

demuestran que el 90% de los hombres y el 95% de las mujeres sufrieron uno o

más dolores de cabeza, un año previo al estudio (22) (Nivel de evidencia I).

Los estudios americanos sobre migraña muestran una prevalencia de 18% en

las mujeres y un 6% de los hombres, es decir en una proporción de 3:1. Algunos

estudios señalan que el comportamiento de la entidad va en aumento en el lapso

de 1981 a 1989.

En Colombia los estudios de Pradilla y colaboradores encontraron una

prevalencia para la misma entidad de 11.6% para mujeres y de 3.4% para los

hombres, con una proporción de 3.5:1 (23). El mismo Pradilla determina en otro

estudio una prevalencia mayor en el área urbana de 24.7%, comparada con 13.2%

del área rural ( 24, 23, 24), (Nivel de evidencia grado II).

Desde el punto de vista clínico, la cefalea conlleva a una importancia crucial

no sólo porque es una manifestación común sino por la incapacidad que genera,

el impacto laboral es mucho mayor si se tiene en cuenta que muchas de las personas

que la sufren son aquellas que están en etapa productiva y su ausencia del trabajo

ocasiona pérdidas económicas gigantescas en los países desarrollados; en los Estados

Unidos aproximadamente 35 millones de personas sufren de migraña, de las cuales

el 79% son trabajadores; se estima que 150 millones de días trabajados se pierden

cada año, lo que representa pérdidas incalculables en dinero (25) (Nivel de

evidencia I).

3. CLASIFICACION

El sistema de clasificación de las cefaleas publicado por el comité ad hoc del

Intituto Nacional de Salud Americano, ha sido adoptado no sólo en los Estados

Unidos sino también en Europa occidental. Ninguna clasificación es perfecta ni

está exenta de errores o debilidades; las cuales se prestan para discusión en los

diferentes ambientes científicos.

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El objetivo de los diferentes comités para encontrar los criterios diagnósticos

ha sido poco fructífero hasta la propuesta de The International Headache Society

(IHS) quienes sentaron las bases en 1985 para la aplicación de sistemas operativos

con criterios diagnósticos definidos, aplicables a todos los desórdenes o asociados

al dolor de cabeza. Basados en estos estudios se publicaron sus recomendaciones.

El resultado ha sido la aceptación por parte de las diferentes sociedades

científicas neurológicas y por parte del Instituto Naciónal de Salud Americano

incorporándolas a la Clasificación Internaciónal de las Enfermedades (ICD-10).

La clasificación descrita de las cefaleas incluye el diagnóstico, clasificación

diagnóstica, con criterios para sus severidad, que suelen ser individuales para cada

paciente.

4. EXAMEN CLINICO DEL PACIENTE

CON CEFALEA

En la evaluación clínica de cualquier paciente existen parámetros importantes,

los cuales cuando se conservan y no se salen de lo común, dan seguridad al médico

para iniciar un tratamiento luego de una excelente historia clínica, de una anamnesis

completa, de unos antecedentes personales claros, de unos antecedentes familiares

completos y de una historia personal y social adecuada.

Dentro de tales aspectos existen criterios de gravedad que hacen pensar al

clínico que se encuentra frente a una cefalea que se sale de lo común y que por tal

motivo no se le pueden aplicar los criterios comunes de un protocolo.

4.1. Signos de alarma

4.1.1. Dentro de la historia clínica

1. Ataque abrupto de una cefalea muy intensa con características nuevas.

2. Empeoramiento de una cefalea que el paciente ya tenía.

3. Progresión en la intensidad del dolor en un período de días a semanas.

4. Dolor de cabeza precipitado por el ejercicio (tos, saltar, relación sexual).

5. Dolor de cabeza acompañado de síntomas de enfermedad general.

4.1.2. Dentro de la evaluación clínica del paciente

1. Signos vitales anormales, como son hipertensión, hipotensión,

taquicardia o bradicardia, al igual que la presencia de fiebre.

2. Cambios en la función intelectual o en su cognición.

3. Alteraciónes en el estado de conciencia.

4. Signos de irritación meníngea.

5. Signos de hipertensión endocraneana: papiledema, hipertensión y

bradicardia con la presencia de vómito en proyectil.

6. Presencia de signos o síntomas de focalización neurológica (anisocoria,

hemiparestesias, hemiparesia, ataxia o afasia, o alteraciónes en los

reflejos con o sin presencia de reflejos patológicos) (26) (Nivel de

evidencia IV).

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5. EVALUACION CLINICA DEL PACIENTE

CON CEFALEA

5.1. Frecuencia y variación de síntomas

En ocasiones es difícil diferenciar en un paciente, cuando su cefalea corresponde

a migraña o es una cefalea de tipo tensional. En la medida en que la frecuencia de

los episodios aumenta y la intensidad de estos disminuye, se orienta más el

diagnóstico hacia la cefalea tensional.

5.2. Localización del dolor

75% de las cefaleas migrañosas son predominantemente unilaterales y

alternantes. La cefalea paroxística es siempre unilateral.

Dolor orbitario y referido ipsilateralmente, se ve en glaucoma agudo y en el

síndrome de Tolosa-Hunt (ver cefaleas secundarias).

Dolor en región frontal media en sinusitis agudas esfenoidal y/o etmoidal.

El dolor irradiado desde el oído hacia adelante, en casos de disfunción de la

articulación témporo-mandibular.

Dolor frontal asociado a parestesia del VI nervio craneal es indicativo de lesión

cerca a la porción petrosa del hueso temporal. Ese mismo dolor asociado a síndrome

de Horner orienta a buscar la lesión adyacente al sifón carotideo.

Fibras propioceptivas del nervio lingual comparten el nervio hipogloso y la

segunda raíz cervical, por lo que cualquier subluxación atlanto-axial y/o

movimientos giratorios súbitos y/o bruscos, que comprometan la segunda raíz

cervical, pueden causar anormal sensación ipsilateral, también como parestesias

occipitales, lo cual es conocido como el síndrome de lengua-nuca.

5.3. Otras consideraciones

Otras consideraciones importantes al enfocar un paciente con cefalea, incluyen:

- Aparición de la cefalea en edad media de la vida.

La migraña usualmente se inicia en niños y jóvenes, por lo que el inicio de

cefalea en edad media o después, obliga a descartar causa orgánica. La

cefalea de tipo tensional puede iniciarse en cualquier edad.

6. CEFALEAS PRIMARIAS

Las cefaleas primarias son entidades nosológicas reconocidas, que comparten

una fisiopatología definida en algunas de ellas poco clara, otras con características

familiares, hereditarias, con presentaciones clínicas muy bien establecidas, alteradas

por la presentación individual y por su especialidad se diferencian de otras formas

de eventos dolorosos conocidos como causantes o desencadenantes y que por

esta razón son llamadas cefaleas secundarias.

6.1. Migraña

La migraña es una entidad con características nosológicas especiales, con una

etiología más o menos definida como genética, con presentaciones especiales en

la niñez y con unos criterios diagnósticos establecidos por la International Headache

Society.

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La migraña tiene su origen en cuanto a la fisiopatología en tronco por activación

de centros nerviosos del tallo y mesencéfalo, desencadenando una onda de

activación con propagación hacia áreas corticales occipitales, causando episodios

de inflamación y alteraciones no sólo vasculares locales, sino fenomenología en el

eje hipotálamo hipofisiario, circulatorio, alterando la función plaquetaria, el sistema

digestivo por medio de la distribución del nervio vago y con la activación de

neurotransmisores que desencadenan a nivel cerebral eventos

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