ESPECIES LEPTOSPIRA (LEPTOSPIROSIS)

ESPECIES LEPTOSPIRA (LEPTOSPIROSIS)

PAUL N. LEVETT | DAVID A. HAAKE

La leptospirosis es una zoonosis de distribución mundial, causada por la infección con espiroquetas patógenas del género Leptospira. La enfermedad no se reporta en gran medida, sobre todo en las regiones tropicales, pero los intentos de vigilancia indican que puede ser la zoonosis más común. La enfermedad se mantiene en la naturaleza por la infección renal crónica de los animales portadores, que excretan el organismo en la orina, contaminando el medio ambiente. La infección humana se produce por contacto directo con la orina infectada o tejidos o, más comúnmente por la exposición indirecta a los organismos en el suelo húmedo o agua. La mayoría de las infecciones humanas son probablemente asintomáticos; el espectro de la enfermedad es muy amplia, que van desde una enfermedad febril indiferenciada con enfermedad multisistémica grave, con altas tasas de mortalidad. La variación extrema en la presentación clínica es en parte responsable por el importante grado de subdiagnóstico.

HISTORIA

Es un síndrome de enfermedad multisistémica grave, se presenta con ictericia y profundo deterioro de la función renal, fue descrita por Weil en Heidelberg en 1886. Otras descripciones de la enfermedad, que probablemente representan la leptospirosis se hicieron antes, pero la causa no pudieron ser definitivamente atribuida a la infección por leptospiras. Las leptospiras se visualizaron por primera vez en muestras de autopsia de un paciente que creian que habia tenido fiebre amarilla, pero no fueron aislados hasta varios años más tarde, casi al mismo tiempo, en Alemania y Japón. La confusión diagnóstica entre leptospirosis ictérica severa y fiebre amarilla continuó, con investigadores destacados como Stokes y Noguchi que mueren en su intento de descubrir el agente causal. Varias revisiones autorizados han sido publicados.

ETIOLOGIA

"Leptospira" deriva del griego leptos (finas) y Spira América (en espiral). Acertadamente llamado, las leptospiras miden 0,1 m de diámetro por 6 a 20 micras de longitud. Las células han señalado extremos, uno o ambos de los cuales tiene como característica que está normalmente doblado en forma de gancho (fig. 240-1). La motilidad es conferida por la rotación de dos flagelos axiales subyacentes de la vaina de la membrana, que se insertan en los extremos opuestos de la célula y se extienden hacia la región central. Debido a su pequeño diámetro, las leptospiras se visualizan mejor mediante microscopía de campo oscuro, apareciendo como espiroquetas activamente móviles (fig. 240-2). Las leptospiras se cultivan fácilmente en medio polisorbato albúmina si los especímenes se obtienen antes de la iniciación de la terapia con antibióticos.

Históricamente, el género Leptospira se clasificó en dos especies, L. interrogans y L. biflexa, compuesto por cepas patógenas y no patógenas, respectivamente. Dentro de cada especie, un gran número de serotipos fueron diferenciadas utilizando anticuerpos aglutinantes. La especificidad de la serovariedad es conferida por lipopolisacáridos (LPS) O antígenos. Más de 250 serotipos de leptospiras patógenas se han descrito; debido al gran número de serotipos, se agruparon en serogrupos antigénicamente relacionados por conveniencia en pruebas serológicas.

Las leptospiras ahora se clasifican en un número de especies definidas por su grado de relación genética, determinados por reasociación de ADN. Actualmente hay 14 especies nombradas, incluyendo patógenos (por ejemplo, L. interrogans), saprofitos no patógenas (por ejemplo, L. biflexa), y especies de patogenicidad indeterminada (por ejemplo, L. inadai) (Tabla 240-1). Algunas especies contienen cepas patógenas y no patógenas. Esta clasificación está soportado por la secuenciación del 16S gen de ARN (Fig. 240-3), pero es distinta de la antigua clasificación serológica.

El sistema de nomenclatura de serogrupo no tiene capacidad taxonómica, pero está retenido porque la determinación del serogrupo presuntivo mediante pruebas serológicas tiene cierto valor epidemiológico. Sin embargo, es dudoso que las respuestas serológicas se pueden extrapolar a la identificación del serotipo infectante en un paciente individual.

Las secuencias del genoma de varias especies y cepas de Leptospira se han determinado y secuenciación de otras cepas está en marcha. La disponibilidad de estas secuencias del genoma ya ha dado lugar a una mejor comprensión de la patogénesis de leptospira.

EPIDEMIOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

La leptospirosis es endémica en todo el mundo. Las infecciones humanas son endémicos en la mayoría de las regiones; la incidencia máxima se produce en la temporada de lluvias en las regiones tropicales y al final del verano en las regiones templadas. Los brotes pueden seguir períodos de exceso de lluvia. La incidencia de la leptospirosis es probablemente subestimado, debido a la capacidad de diagnóstico limitada en las regiones en las que la carga de la enfermedad es mayor. En los Estados Unidos, la incidencia más alta se encuentra en Hawaii; vigilancia activa en 1992 detectó una incidencia anual de aproximadamente 128 casos por 100,000 personas. Leptospirosis ya no es una enfermedad de declaración obligatoria a nivel nacional en los Estados Unidos, aunque sigue siendo obligatoria en más de 20 estados.

La leptospirosis es mantenido en la naturaleza por una infección renal crónica de los animales portadores. Los depósitos más importantes son los roedores y otros mamíferos pequeños, pero el ganado y los animales de compañía son también importantes fuentes de infección humana. La infección de los animales portadores usualmente ocurre durante la infancia y, una vez infectados, los animales pueden excretar leptospiras en la orina de forma intermitente o continua durante toda la vida.

La infección se produce por contacto directo o indirecto con la orina o los tejidos de animales infectados. El contacto directo es importante en la transmisión de los veterinarios, (la transmisión se ha informado de la aparición a los niños el manejo cachorros y para guías de perros) los trabajadores de salas de ordeño en las explotaciones lecheras, obras de mataderos, carnicerías, cazadores y los cuidadores de animales. Contacto indirecto es más común, y es responsable de la enfermedad tras la exposición a suelos húmedos o con agua. La gran mayoría de los casos se adquiere por esta vía en los trópicos, ya sea a través de la exposición ocupacional al agua, como el arroz o el cultivo de taro, las inundaciones después de fuertes lluvias, o la exposición a la humedad del suelo y el agua durante las actividades vocacionales.

Las exposiciones recreativas se han vuelto relativamente más importantes, a menudo en asociación con el turismo de aventura a áreas endémicas tropicales. Varios grandes brotes hídricos de fuentes puntuales se han producido después de los eventos atléticos. Ha habido un aumento de casos de leptospirosis en perros en las regiones del este de América del Norte y en el Medio Oeste, asociado con un cambio en los serotipos predominantes que causan la enfermedad. Fabricantes de vacunas veterinarias han respondido a este problema mediante la concesión de licencias nuevas vacunas caninas contienen estos serotipos emergentes.

PATOGÉNESIS

Las leptospiras penetran en el organismo a través de cortes y abrasiones en las membranas de las mucosas o la conjuntiva, o la inhalación de aerosoles de gotas microscópicas. La ingestión de agua contaminada del lago fue el único factor de riesgo de comportamiento identificado en un estudio caso-control de un brote de leptospirosis grande en el 1998 Springfield Triatlón. Sin embargo, las mucosas orales son probablemente una ruta más importante de entrada después de la ingestión al tracto intestinal. Al entrar en el cuerpo, hay la diseminación hematógena generalizada y la penetración de barreras de tejidos, incluyendo la invasión del sistema nervioso central y el humor acuoso del ojo. La migración transendotelial de espiroquetas se ve facilitada por una vasculitis sistémica, lo que representa un amplio espectro de enfermedad clínica. La lesión vascular severa puede derivarse de ello, conduce a hemorragia pulmonar, la isquemia de la corteza renal y del epitelio tubular necrosis de las células, y la destrucción de la arquitectura hepática, dando lugar a ictericia y lesión de las células del hígado, con o sin necrosis.

Los mecanismos por los que las leptospiras causan la enfermedad no se entienden claramente. Factores de virulencia potenciales incluyen los mecanismos inmunes, la producción de toxinas, adhesinas y otras proteínas de superficie. La susceptibilidad a la leptospirosis humana puede estar relacionado con pobre reconocimiento de LPS de leptospiras por el sistema inmune innato. El receptor Toll-like humano (TLR) 4, que responde a concentraciones extremadamente bajas de LPS gramnegativas (endotoxinas), parece ser incapaz de unirse LPS de Leptospira, tal vez por el residuo de fosfato metilado único en su lípido A. El daño tisular directo también pueden ser causados por la producción de toxinas hemolíticas, que pueden actuar como esfingomielinasas, fosfolipasas, o proteínas formadoras de poros.

Mecanismos inmunes mediados se han postulado como uno de los factores que influyen en la gravedad de los síntomas. La investigación del brote de triatlón mencionado anteriormente identificaron el antígeno leucocitario humano (HLA) DQ6 como un factor de riesgo independiente para la leptospirosis. La ubicación estructural de los polimorfismos de HLA-DQ6 asociados con la enfermedad sugiere que las leptospiras producen un superantígeno

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