Ed especial

1. DATOS PERSONALES        

Nombre del niño (a):

 Edad   Años:              Meses:

Fecha de nacimiento:

Datos de los Padres

Nombre de la Madre:

Edad:            Escolaridad:

Domicilio:  

Teléfono :    Ocupación:  

Nombre del Padre:              

Edad:               Escolaridad:

Domicilio:  

Teléfono :

Domicilio del trabajo:                      

2. APARIENCIA FÍSICA

Peso:

Talla:

Cicatrices:

3. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

Embarazo

Edad de la madre:          Planeado/deseado:      

Estado emocional de la madre: [pic 1]Excelente [pic 2]Bueno [pic 3]Regular  [pic 4]Malo

Enfermedades o accidentes sufridos por la madre

Medicamentos ingeridos:

Abortos anteriores:                    

Especifique:

Amenaza de aborto durante éste embarazo:    

Especifique:

Duración de la gestación:

Lugar donde fue atendido el parto:

Duración del trabajo de parto:

Método de nacimiento:    [pic 5]Parto Vaginal         [pic 6]Cesárea

¿Complicaciones durante el parto?      

Especifique:  

Procedimiento médicos aplicados al niño:  

[pic 7]Fórceps           [pic 8]Incubadora           [pic 9]Transfusiones          

[pic 10]Otros:

Medicamentos administrados:

Peso:           Talla:

Desarrollo motor

Años

Meses

Observaciones

Sostuvo la cabeza

Se sentó solo

Gateó

Caminó solo

Control de esfínteres de día

Control de esfínteres de noche

Logró bañarse solo

Vestirse sin ayuda

Comer sin ayuda

¿Muestra algún tipo de torpeza?      

Especifique:

¿Tiene dificultades para caminar/correr?      

Especifique:

¿Utiliza algún tipo de ortopedia?        

Especifique:  

Desarrollo del lenguaje

Años

Meses

Observaciones

Primeras palabras

Empleo de pares de palabras y frases

Nivel actual:

Situación familiar

Personas que integran la familia:

Nombre

Parentesco

HISTORIA FAMILIA

¿La familia siempre ha estado integrada de la misma forma?

¿Ha sufrido cambios en su estructura? ¿Cuáles?

¿Ha tenido cambios de residencia?

¿Cuáles y porqué?

INTERACCIÓN FAMILIAR

¿Cómo es la relación entre padres?

¿De qué manera resuelven los problemas?

¿Discuten, se enojan, quien se altera con más frecuencia?

¿Quién representa mayor autoridad en casa?

¿Además de los padres , en casa hay alguien más que interfiere con la autoridad?        

Antecedentes heredo-familiares

Enfermedades significativas en la familia de posible relación con el niño:

Enfermedad

Parentesco

Historia Médica

Estado de salud que ha gozado el niño: [pic 11]Excelente [pic 12]Bueno [pic 13]Regular  [pic 14]Malo

Enfermedades que ha padecido:

Enfermedad

Edad

Tipos de estudios especializados que se le han realizado:

Estudios

Razón

Operaciones a las que se ha sometido:

Operación

Razón

Tratamientos especializados recibidos:

Tratamientos

Resultados

Accidentes en los últimos 5 años:    

Especifique:

Padecimientos frecuentes:

Actualmente está bajo el tratamiento de algún medicamento:     Si     No

Si la respuesta fue Si, especifique:

Medicamento

Motivo

¿Usa algún aparato para compensar alguna discapacidad?    

Especifique:

Historia escolar

Edad en la que inició su vida escolar: _______________________________________

Años que ha cursado hasta la actualidad: ____________________________________

Tipo de escuela a la que ha asistido:

[pic 15]Regular     [pic 16]Especial     [pic 17]Privada  [pic 18]Pública

¿Ha repetido año escolar?     Si     No

En caso de haber contestado Si, ¿porqué?

¿Cuántas veces lo ha repetido?

¿En qué escuelas ha estado anteriormente?

Nombre

Duración

Motivo de salida

Tipo

Dificultades:

6. SITUACIÓN ACTUAL

Aspectos generales del niño (a)

Área intelectual

Su memoria se considera:

[pic 19]Excelente [pic 20]Buena [pic 21]Regular  [pic 22]Mala

Área comunicativo-lingüística

¿El niño habla?    

Si contestó No, ¿por qué?

¿De qué manera se comunica el niño?

[pic 23]Lenguaje manual  [pic 24]Escrito  [pic 25]Verbal  [pic 26]Braille  

[pic 27]Otro:

¿Entiende lo que se le dice?     Si     No

Si contestó No, ¿por qué?

¿Establece conversaciones?     Si     No

¿Le gusta platicar?     Si     No

Área de adaptación e inserción social

En el vecindario:

Habilidad para iniciar o mantener relaciones apropiadas con los demás:

    [pic 28]Excelente [pic 29]Buena [pic 30]Regular  [pic 31]Mala

¿Cómo se comporta el niño cuando salen de casa?

    [pic 32]Excelente [pic 33]Bien [pic 34]Regular  [pic 35]Mal

¿Es disciplinado y acomedido?

[pic 36]Siempre [pic 37]Casi siempre [pic 38]Algunas veces [pic 39]Casi no [pic 40]No

¿A qué juega?

Aspectos emocionales:

¿Cómo es su carácter?     [pic 41]Alegre [pic 42]Cariñoso [pic 43]Tímido [pic 44]Triste

Más:

Le tiene miedo a:

Motivo de sus alegrías:

Motivo de sus enojos:

¿De qué manera expresa su enojo?

¿Hace berrinches?     Si     No

Si la respuesta fue Si, ¿qué hace?

¿Es un niño fácil o difícil de manejar?  [pic 45]Fácil  [pic 46]Difícil

Si contestó Difícil, ¿por qué?

¿Ha sido atendido de manera especializada debido a problemas emocionales o de ésta índole?     Si     No

Especifique:

Resultados obtenidos:

¿Presenta problemas de conducta?     Si     No

Especifique:

¿Tiene alguna conducta repetitiva?      Si     No

Especifique:

¿Con qué frecuencia la realiza?

[pic 47]Siempre [pic 48]Casi siempre [pic 49]Algunas veces

¿Desde cuándo?