Emergencias médicas notas

1. INTOXICACIONES

Dx diferencial: estados psiquiátricos, TX        cráneo, coma de origen desconocido, arritmias cardiacas, trastornos metabólicos

Manifestaciones clínicas. SNC (depresión o estimulacion, somnolencia, coma o convulsiones), sist respiratorio (disnea, broncoespasmo, broncorrea), sist digestivo (diarrea o vomitos), genitourinario (poliuria, oliguria, hematuria).

Examen físico: condiciones generales (nivel de consciencia, conducta, pupilas), piel y mucosas (coloración, venopuncion, ampollas, quemaduras, ictericia, purpura, hipo o hipertermia), aliento (urémico, cetónico, fetor hepático, alcohol, hidrocarburos) cardiopulmonar (crepitantes, sibilantes, arritmias, frecuencia, TA).

Labs: muestra orina y sangre, muestra contenido gástrico por sonda. Exámenes: HC, glicemia, creatinina, función hepática, electrolitos, gases arteriales, orina, alcoholemia, rx torax y ekg.

Tto:

ABC. A) vía aérea permeable (extraer cuerpos extraños, aspirar secreciones), B) respiración (en caso de depresión neurológica o respiratoria ventilar, intubar o ventilación mecánica), C) circulación (infusión de cristaloides sol. 0,9 o ringer, RCP si es necesario).

-Pacientes comatosos (posibilidad de hipoglicemia: dextrosa al 5% 400ml VEV)

-Intoxicacion por opioides (naloxona 0.4-1.2mg VEV)

-Intoxicacion por benzodiacepinas (flumazenil 0,25-0,75mg VEV)

Regla de oro: A (evitar absorción), B (favorecer absorción), C (favorecer eliminación), D (antagonizar el toxico con antídoto especifico), E (intervención psiquiatra).

A) -Contacto con piel y mucosas: bañar profusamente

    -Ingestion: evacuación gastrointestinal en ingesta menor a 4h (emesis y lavado gástrico). Emesis (inducción mecánica con bajalengua o jarabe de ipecacuana 15 a 30ml VO). Lavado gástrico (px que no hayan vomitado, px en decúbito lateral izquierdo, se introduce sonda naso y orogastrica 20-36F, confirmar ubicación, adm solución 0,9% o agua 200ml por ciclo y extraer rápidamente hasta que contenido salga claro (10-20L). CONTRAINDICADOS EN INGESTA DE CAUSTICOS, SOLVENTES, HIDROCARBUROS E INTOXICACION POR PSICOFARMACOS.

B) Carbón activado (útil para todo menos alcohol, ácidos, álcalis, hidrocarburos, cianuro) dosis 50-100g o 1g x kg + 100 o 200ml de sol 0.9% por sonda nasogástrica después del lavado (BUSCAR). Repetir 10 a 20g c/ 2 a 4h por 24h.

C) Hidratación (lograr diuresis 5 a 10lts en 24h con infusión continua de sol 0.9 o glucosada + KCL 200-300 mEq en 24h)

-Ácidos débiles (barbitúricos o salicilatos): diuresis forzada y orina Ph urinario alcalino🡪 BICARBONATO DE SODIO 3-5mEq/Kg en 8h

Forzar diuresis (barbitúricos, salicilatos, difenilhidantoina, anfetaminas, paraquat, litio). Furosemida 40mg VEV c 4-6h, reducir en forma gradual por 72h.

NOTA: en px con intoxicación por opioides, hipotensores, sedantes, y antidepresivos tricíclicos tratar simultáneamente con liquidos y aminas vasopresoras (norepinefrina, dopamina o dobutamina).

Hemodialisis🡪 px en estado crítico en los que las demás medidas fallan.

NOTA: sustancia inhalada🡪 retirar de exposición, oxigenoterapia y mantener actividad respiratoria y circulatoria.

INTOXICACIONES ESPECIFICAS

• BENZODIAZEPINAS (sedantes-hipnoticos, bloquean receptor GABA): diazepam, clonazepam, midazolam

Tratamiento: inducción del vomito o lavado gástrico.

Flumazenil🡪 0.3mg en bolo (si no hay recuperación se administran 0.3mg cada 60 segundos max 3mg). Puede producir arritmias o crisis convulsivas.

• BARBITURICOS🡪 (aumenta afinidad de receptor GABA por el GABA, depresión SNC lleva a paro respiratorio y colapso circulatorio, dosis letal 5g): fenobarbital

Intoxicacion leve (somnolencia, desorientación, lenguaje incoherente, parestesias). Intoxicacion moderada (estupor, hipotonía muscular, babinski +). Intoxicación grave (deprsion respinratoria, acidosis, hipotensión, evoluciona a demea agudo de pulmón)🡪 REALIZAR GASES ARTERIALES Y ELECTROLITOS Y VALORES PLASMATICOS.

Tratamiento: evitar hipotermia con medios físicos, vaciamiento gástrico y carbón activado 25-100mg cada 4-6horas , forzar diuresis 400-500ml/h con sol 0.9 KCL 10mEq por frasco (evitar hipokalemia), alcalinizar orina (bicarbonato 60mEq 100ml VEVen 15min repetir c/4h, suspender en caso de alcalosis), hemodiálisis en niveles >100ug/ml.

• ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS (inhiben recaptacion presinaptica de serotonina y norepinefrina, son graves, 10-20mg/kg son letales): amitriptilina, clomipramina, imipramina. 🡪 DETECTAR EN LA ORINA

Manif clínicas: anisocoria, reflejo fotomotor disminuido, ileo paralitico, taquicardia, retención urinaria, signos piramidales, depresión respiratoria. EKG: prolongación del PR, QRS, QT, arritmias, taquicardia, paro cardiaco.

Tratamiento: hipotensión corregir con liquidos, manejar cv y neurológico, lavdo gástrico, diálisis intestinal con carbón activado cada 2-4h y catártico, controlar convulsiones con benzodiazepinas, arritmias (no usar flumazenil, betabloqueantes, digitalicos, verapamilo). USAR BICARBONATO (reduce QRS Y QT)🡪 1-2mEq/kg VEV en 5-10min, luego 100ml de sol glucosada al 5% hasta alcalinizar Ph. Observación 24h libre de arritmias.

• ANTIDEPRESIVOS (inhibidores de la recaptacion de serotonina): mirtazapina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, bupropion

Intoxicaciones graves son raras, síntomas 8h después de ingestión (nauseas, vomitos, temblor, convulsiones. Pueden causar síndrome serotoninergico (va desde agitación psicomotiz, convulsiones y coma, sialorrea, hipertensión, hipertermia), prolongación QT, hepatotoxicidad.

Tratamiento: monitoreo cardiovascular permanente, carbón activado en 1eras 6 horas (NO INDUCIR VOMITO), tto de soporte en casos leves, controlar convulsiones con benzodiacepinas, sx serotoninergico🡪 UCI.

• ANTIPSICOTICOS (antagonista competitivo de receptores dopaminergicos): haloperidol, clorpromazina (solo estos dos típicos producen síntomas extrapiramiles y sx neuroléptico) olanzapina, quetiapina, risperidona.

Manif clínicas: desde sedación hasta coma, síntomas extrapiramidales, cardiacos, neurológicos.

Síndrome neuroléptico maligno (poco frecuente pero grave): fiebre >40º, alteración consciencia, alt cardiovascular y alt extrapiramidales.

• SALICILATOS (común en niños, dosis letal 0,5g/kg, inhiben la ciclooxigenasa e interrumpen la fosforilacion oxidativa, aumenta el consumo de O2) ASPIRINA

Manif clínicas: estimulan centro respiratorio (hiperventilacion)🡪 alcalosis respiratoria, aumento del metabolismo anaeróbico (causa hiperglicemia), acidosis metabolica (por acumulación de sust) ALT EQUILIBRIO ACIDO BASE.

Leve (40-80mg) sensación urente en boca, dolor en epigastrio, hiperpnea, vomitos, vértigo, enrojecimiento, confusión; moderada (80-100mg) disnea con hiperpnea, alcalosis respiratoria, delirio, fiebre, diaforesis, incoordinación motora; severa (>100mg) cianosis, hipotensión, oliguria, broncoconstriccion, edema pulmonar, acidosis metabolica, coma, gastritis hemorrágica.

Examenes (gases arteriales, electrolitos K,Na,Cl, glicemia, PT y PTT, nvls de salicilatos).

Tto: lavado gástrico + carbón activado, forzar diuresis (sol. glucosada y diuréticos furosemida 0.5 a 1mg/kg por dosis c/4h, añadir KCl) diuresis 2-3ml kg/h, inhibidores de bomba de protones (hemorragia), vitamina K1 10mg IM diarios (hasta normalizar tiempos), alcalinizar orina bicarbonato 1.5 a 3mEq/kg en 24h hasta conseguir pH >8, hemodiálisis cuando es mayor a 100mg.

• ACETAMINOFEN (dosis toxica 10g, niveles plasmáticos >300g/ml producen insuficiencia hepática)🡪 metabolito produce necrosis centrolobulillar, insuficiencia renal por necrosis tubular, pancreatitis aguda y daño miocárdico.

Manif clínicas: después de 48h aparece dolor en hipocondrio derecho (daño hepático🡪necrosis), prolongación de tiempos, aumento de bilirrubina , hipoglicemia, ictericia, hemorragia, encefalopatía hepática e insuficiencia renal.

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