Notas Medicas
Enviado por willymendez • 6 de Noviembre de 2013 • 660 Palabras (3 Páginas) • 499 Visitas
Introducción
Las notas médicas están regidas bajo normas de salud (NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-168-SSA1-1998, DEL EXPEDIENTE CLINICO.) donde indica las características e indicaciones que debe llevar cada una de las notas y marca las diferencias entre cada una de ellas.
Las características de las siguientes notas medicas son de la “Norma Oficial Mexicana”es de observancia general en el territorio nacional y sus disposiciones son obligatorias para los prestadores de servicios de atención médica de los sectores público, social y privado, incluidos los consultorios, en los términos previstos en la misma.
Objetivo
Esta Norma Oficial Mexicana establece los criterios científicos, tecnológicos y administrativos obligatorios en la elaboración, integración, uso y archivo del expediente clínico.
Nota de evolución.
Deberá elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al paciente ambulatorio, de acuerdo con el estado clínico del paciente. Describirá lo siguiente:
Evolución y actualización del cuadro clínico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
Signos vitales;
Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Diagnósticos y Tratamiento e Indicaciones médicas, en el caso de medicamentos, señalando como mínimo: dosis, vía y periodicidad;
En el caso de control de embarazadas, niños sanos, diabéticos, hipertensos, entre otros, las notas deberán integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas.
Nota de Interconsulta.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias diagnósticas y tratamiento.
Nota de referencia/traslado.
De requerirse, deberá elaborarla un médico del establecimiento y deberá anexarse copia del resumen con que se envía al paciente; constará de:
Establecimiento que envía;
Establecimiento receptor;
Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
I. Motivo de envío;
II. Impresión diagnóstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones);
III. Terapéutica empleada, si la hubo.
De las Notas Médicas en Urgencias
Inicial.
Deberá elaborarla el médico y deberá contener lo siguiente:
Fecha y hora en que se otorga el servicio;
Signos vitales;
Motivo de la consulta;
Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental en su caso; Diagnósticos o problemas clínicos;
Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento;
Tratamiento y Pronóstico.
Referencia/traslado.
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y quedará asentada en el expediente clínico.
La elabora el médico consultado, y deberá contar con:
Criterios diagnósticos;
Plan de estudios;
Sugerencias
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