NOTAS MEDICAS

NOMBRE:HERNANDEZ MARTIN ANDREA

   APELLIDO PATERNO     APELLIDO MATERNO    NOMBRE (S)

EDAD: 12 AÑOS

FECHA: 24/08/2018

HORA: 10:00 horas

SIGNOS VITALES, DIAGNÓSTICO, PRESCRIPCIÓN Y EVOLUCIÓN.

GLUCOSA CAPILAR:

TA:

FC:

FR:

 TEMP:

PESO:

TALLA:

CIC. ABDOMINAL

IMC:

mg/dL

mmHg

72X´

24X´

36°C

47.200KG

1.46 Metros

cm

22.15 Kg/M2

Se trata de paciente femenino de 12 años de edad, quien acude con su mama a solicitar consulta general, con póliza de seguro popular

Antecedentes heredofamiliares:

Interrogados y negados.

Antecedentes personales no patológicos:

Originaria y residente de Santa Inés Ahuatempan, escolaridad: estado civil: soltera  religión. Católica.

Vive en casa propia, construida de materiales perdurables, cuenta con luz, gas y agua, letrina con adecuada deposición de excretas, convivencia con animales positiva: a razón de 3 perros Alimentación: regular en cantidad y calidad, comidas 3/día carnes 2/7, verduras 4/7, frutas 3/7, leguminosas 5/7, lácteos 3/7, harinas 4/7, realiza baño y cambio de ropa cada tercer día.  Grupo y Rh desconoce. Esquema de vacunación completo

Antecedentes personales patológicos:

Niega antecedentes cronicodegenerativos, niega alergia a medicamentos, traumatismos negados, transfusiones negadas. quirúrgicos: interrogados y negados

Antecedentes ginecobstetrico:

Actualmente refiere presentar dolor conjuntival , ligero lagrimeo, ardor así como prurito conjuntival

A la exploración física, encuentro a paciente consciente, orientada, a febril, con signos vitales dentro de parámetros normales, adecuada coloración de piel y tegumentos, mucosas con buena hidratación, normocéfalo con adecuada implantación de cabello y pabellones auriculares con permeabilidad bilateral de conductos auditivos externos; ojos simétricos con pupilas isocóricasnormorreflexicas con enrojecimiento conjuntival derecha así sin datos de perdida visual con ligero lagrimero ; cuello cilíndrico con tráquea central, móvil, sin datos de  adenopatías cervicales, faringe no hiperemica, amígdalas eutróficas; tórax integro con adecuados movimientos de amplexion y amplexacion, campos pulmonares limpios bien ventilados, murmullo vesicular presentes, sin agregados, ruidos cardiacos rítmicos, de buen tono e intensidad; abdomen blando depresible no doloroso a la palpación, peristalsis normoaudible, no se palpa heapatomegalia, ni esplenomegalia, sin datos de irritación peritoneal, Giordano negativo; genitales externos de acuerdo a edad y sexo, extremidades integras eutróficas, pulsos pedios y distales presentes, sensibilidad y movimiento conservado, reflejos osteotendinosos normales, llenado capilar de 2 segundos, sin datos de edema, con presencia de descamación a nivel plantar.

Femenino hemodinamicamente estable con signos vitales dentro de parámetros normales, Con índice de masa corporal: 22.15 kg/m2 compatible con peso normal.

Diagnóstico: conjuntivitis  

Plan:

Dieta baja en grasas saturadas, adecuada en la ingesta de: productos de grano integral, cereales, vegetales, frutas y pescado

Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aeróbico, de bajo impacto y sin sofocarse 30 minutos/día, 5 días a la semana (caminar, trotar). Evitar ejercicios de resistencia isométrica

Se orienta sobre medidas higiénicas como baño diario.

Se promueve la salud bucal.

Se evalúa estado nutricional

Se orienta sobre prevención de accidentes.

Se realizan acciones de paquete garantizado: 1, 3, 6, 9, 11.

Medicamentos:

Prednisolona – sulfacetamida , aplicar 2 gotas cada 8 horas por 7 días

Diclofenaco 100 miligramos tomar 1 cada 6 horas por 7 días

Cita abierta a urgencias

Pronóstico bueno para la vida y la función

Basados en:

NOM-017-SSA2-2012

NOM-004-SSA3-2012

GPC-IMSS-035-08-EyR

CIE-10 MC89.7X RECONOCIMIENTO MEDICO GENERAL.

Medico pasante de servicio social

Onofre Montealegre Crystal Irais

Centro de Salud San Martin Atexcal

        Nombre y firma del médico

DIAGNOSTICO Y PLAN DE MANEJO

Diagnóstico:  CLINICAMENTE SANA

Plan:

Dieta baja en grasas saturadas, adecuada en la ingesta de: productos de grano integral, cereales, vegetales, frutas y pescado

Se promueve actividad física: realizar ejercicio físico aeróbico, de bajo impacto y sin sofocarse 30 minutos/día, 5 días a la semana (caminar, trotar). Evitar ejercicios de resistencia isométrica

Se orienta sobre medidas higiénicas como baño diario.

Se promueve la salud bucal.

Se evalúa estado nutricional

Se orienta sobre prevención de accidentes.

Se realizan acciones de paquete garantizado: 1,2,6,7,10,11,12

Medicamentos:

NINGUNO

Cita en 6 meses

Cita abierta a urgencias

Pronóstico bueno para la vida y la función

Basados en:

Nom-004-ssa3-2012 del expediente clínico. NOM-08-SSA-3-2010 PARA EL TRATAMIENTO INTEGRAL DEL SOBREPESO Y OBESIDAD. CAUSES 26 ACCIONES PREVENTIVAS PARA ADULTOS MAYORES DE 60 AÑOS EN ADELANTE. CIE-9 MC89.7X RECONOCIMIENTO MEDICO GENERAL.

Doctora. Teresa Paisano Guzmán

MÉDICO GENERAL Cedula Profesional.  9227976

Centro de Salud San Martin Atexcal

Nombre y firma del médico