Nota medica

Nota medica

Se trata de paciente femenino de 27 años de edad de gesta IV con embarazo de termino, con dilatación de 10 cm y borra miento de 100%, se pasa paciente a sala de expulsión, se coloca en posición ginecológica, se realiza asepsia y antisepsia de la región abdominal perineal, y se colocan campos estériles con maniobras de ritgen modificada, se realiza episiotomía y se realiza extracción de polo cefálico, se aspiran secreciones oro faríngeas, se realiza maniobra de restitución y de rotación externa, se libera hombro anterior, hombro posterior y extracción del resto del producto, se localiza pinza y corta del cordón umbilical y se integra a pediatría , posteriormente se realiza alumbramiento dirigido con salida de placenta completa tipo shultz, se verifica integridad de canal de parto no encontrado desgarros y se da por concluido el acto quirúrgico .

Nota de enfermería

Se trata de paciente femenino, consiente, tranquila, palidez de tegumentos, mucosas orales hidratadas, campos pulmonares ventilados, abdomen blando deprecible a la palpación, con involución uterina a nivel de cicatriz umbilical, sangrado transvaginal moderado , miembros inferiores íntegros, inicia lactancia materna, se mantiene en observación y se le brindan cuidados generales de enfermería.

14 Necesidades de Virginia Henderson

- Necesidad 1: Respirar normalmente. NO ALTERADO

- Necesidad 2: Comer y beber de forma adecuada. ALTERADO

Desequilibrio nutricional R/C Falta de alimentos M/P problemas económicos 00002

- Necesidad 3: Eliminar los desechos corporales. NO ALTERADO

- Necesidad 4: Moverse y mantener una postura adecuada. NO ALTERADO

- Necesidad 5: Dormir y descansar. ALTERADO

Insomnio R/C el paciente informa dificultad para conciliar el sueño M/P estrés 00095

- Necesidad 6: Elegir la ropa adecuada. NO ALTERADO

- Necesidad 7: Mantener la temperatura corporal. ALTERADO

Hipotermia R/C escalofríos M/P Exposición a un entorno frio 0600

- Necesidad 8: Mantener la higiene corporal. NO ALTERADO

- Necesidad 9: Evitar los peligros del entorno. NO ALTERADO

- Necesidad 10: Comunicarse con los otros. NO ALTERADO

- Necesidad 11: Actuar con arreglo a la propia fe. NO ALTERADO

- Necesidad 12: Trabajar para sentirse realizado. NO ALTERADO

- Necesidad 13: Participar en diversas formas de entretenimiento. NO ALTERADO

- Necesidad 14: Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad. NO ALTERADO

ETIQUETA DX (NANDA)

Desequilibrio nutricional R/C Falta de alimentos M/P problemas económicos 00002

Dominio 2: Nutrición

Clase 1: Ingestión

RESULTADOS:

(NOC) INTERVENCIONES :

(NIC) FUNDAMENTACIÓN:

APETITO 1014

101407 Ingesta de alimentos nutritivos

Manejo de la nutrición 1100

Preguntar al paciente si tiene alergia a algún alimento

Determinar las preferencias de comida del paciente

Ajustar la dieta al estilo de vida del paciente, según cada caso

Tener bien estudiaddo la nutricionny que cantidada de nutrientes necesitaría la paciente

Auto cuidados comer 0303

030313 Deglute la comida Ayuda con los auto cuidados: alimentación 1803

Controlar la capacidad de deglutir del paciente

Identificar la dieta prescrita

Proporcionar ayuda física si es necesario Se debe conocer la vida cotidiana de la paciente para así con los conocimientos de nutrición que debemos tener y saber, dar una buena educación de salud para que llevemos a cabo nuestros objetivos hacia la misma.

Estado nutricional 1004

100401 Ingestión de nutrientes

100402 Ingestión alimentaria

100411 Hidratación Terapia nutricional 1120

Determinar la necesidad de alimentación enteral

Enseñar al paciente y a la familia la dieta prescrita

Controlar los líquidos ingeridos y calcular la ingesta

Con los conocimientos adquiridos podemos explicar de manera que nos entiendan los pacientes y así que lleguen en este caso a una buena nutrición y un mejor estilo de vida.

Conclusiones: la paciente al ingresar se le brindaron los cuidados generales de enfermería el cual después de su ingreso y egreso en el área de expulsión fue en un periodo de 3 horas el cual la escala de los objetivos con mínima de 1 y máxima de 5 dependiendo del resultado obtenido se llegara a pensar que siguiendo las recomendaciones podría llegar a una puntuación de 4.

ETIQUETA DX (NANDA)

Insomnio R/C el paciente informa dificultad para conciliar el sueño M/P estrés 00095

Dominio 4: Actividad/Reposo

Clase 1: Sueño/Reposo

RESULTADOS:

(NOC) INTERVENCIONES :

(NIC) FUNDAMENTACIÓN:

Bienestar

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