Enfermedades Infecciosas SNC

Las infecciones agudas del sistema nervioso constituyen algunos de los problemas más importantes en medicina, porque el paciente puede sobrevivir si se emprende la identificación oportuna, se llevan a cabo decisiones eficientes y el tratamiento se inicia pronto. Estos síndromes clínicos peculiares incluyen meningitis bacteriana aguda, meningitis vírica, encefalitis, infecciones focales como los abscesos encefálicos y el empiema subdural, y tromboflebitis infecciosa.

Cada uno puede presentarse con un pródromo inespecífico de fiebre y cefalea, el cual en un sujeto que había estado sano puede considerarse en un principio benigno hasta que (con excepción de lo que ocurre en la meningitis vírica) aparecen alteraciones de la conciencia, signos neurológicos focales o convulsiones. Para el tratamiento oportuno es fundamental diferenciar de inmediato cada uno de los trastornos referidos, identificar el microorganismo patógeno y emprender la terapéutica con los antimicrobianos apropiados.

ESTUDIO DEL PACIENTE:

La medida inicial incluye dilucidar si la infección afecta predominantemente el espacio subaracnoideo (meningitis) o si hay signos de ataque generalizado o focal del tejido encefálico en los hemisferios cerebrales, el cerebelo o el tronco encefálico. Si una infección vírica lesiona directamente el tejido encefálico se conoce al cuadro como encefalitis, en tanto que las infecciones focales por bacterias, hongos o parásitos que afectan ese tejido se clasifican como cerebritis o abscesos, según la presencia o ausencia de una cápsula.

La rigidez de la nuca ("cuello rígido") es el signo patognomónico de la

irritación meníngea y aparece cuando el cuello resiste la flexión pasiva.

Los signos de Kernig y Brudzinski son manifestaciones clásicas de irritación meníngea. El signo de Kernig se busca con el individuo en decúbito dorsal. El operador flexiona el muslo sobre el abdomen con la rodilla en flexión; los intentos de extensión pasiva de la rodilla desencadenan dolor en caso de haber irritación meníngea. El signo de Brudzinski se identifica con el paciente en decúbito dorsal; es positivo cuando la flexión pasiva del cuello origina flexión espontánea de las caderas y la rodilla.

La sensibilidad y la especificidad de ambos signos no son seguras, si bien se les buscafrecuentemente en la exploración física. Los dos pueden estar ausentes oser mínimos en sujetos de muy corta edad o muy ancianos, en individuos inmunodeficientes o con depresión mental profunda. La elevada prevalencia de espondilopatía cervical en ancianos puede originar un resultado positivo falso en lo que toca a la rigidez de la nuca.

El tratamiento inicial se guía por algunas consideraciones:

1) Es necesario emprender lo más pronto posible el tratamiento empírico siempre que el clínico piense que una de las entidades diagnósticas importantes es la meningitis bacteriana.

2) Todos los individuos que en fecha reciente sufrieron traumatismo craneoencefálico tienen inmunodeficiencia, lesiones cancerosas o neoplasias del sistema nervioso central (SNC) diagnosticadas

o signos neurológicos focales que incluyan papiledema o menor

nivel de conciencia deben ser sometidos a tomografía computadorizada (computed tomography, CT) o resonancia magnética (magnetic resonanceimaging, MRI) del encéfalo antes de emprender la punción lumbar (lumbar puncture, LP). En estos casos es importante no esperar los resultados de estudios y emprender de inmediato la antibioticoterapia sobre bases empíricas, pero se practicará antes de realizar estudios imagenológicos y punciónlumbar.

3) Sólo raramente ocurren en la meningitis vírica (aséptica) depresión profunda del estado psíquico (somnolencia, coma), convulsiones o déficit neurológicos focales; los individuos con tales síntomas deben ser hospitalizados para una evaluación más detallada y para que reciban tratamiento empírico contra la meningoencefalitis bacteriana o vírica.

4) Los sujetos inmunocompetentes que tienen un nivel normal de conciencia,que no han recibido antimicrobianos y cuyo perfil de líquido cefalorraquídeo (LCR) es compatible con meningitis vírica (pleocitosis linfocítica y concentración normal de glucosa) pueden ser tratados en consulta externa si hay seguridad de contacto y vigilancia apropiados. Si la persona en quien se sospecha meningitis vírica no mejora en 48 horas habrá que revalorarla de inmediato por medio de un estudio neurológico y médico general de vigilancia,y se repetirán las investigaciones imagenológicas y de laboratorio,a menudo incluirán una segunda punción lumbar.

MENINGITIS BACTERIANAS AGUDAS

DEFINICIÓN

La meningitis bacteriana es una infección supurativa aguda localizada dentrodel espacio subaracnoideo. Se acompaña de una reacción inflamatoria del sistema nervioso central (SNC) que puede producir disminución del nivel de conciencia, convulsiones, aumento de la presión intracraneal (intracranial pressure, ICP) y accidentes cerebrovasculares. La reacción inflamatoria afecta meninges, espacio subaracnoideo y parénquima cerebral (meningoencefalitis).

EPIDEMIOLOGÍA

La meningitis bacteriana es la forma más frecuente de infección intracraneal purulenta, con incidencia anual en Estados Unidos de más de 2.5 casos por 100 000 habitantes. La epidemiología de la meningitis bacteriana ha cambiado notablemente en años recientes y refleja una disminución impresionante de la incidencia de meningitis por Haemophilus influenzae y una disminución menor de los casos por Neisseria meningitidis, a consecuencia de la introducción y el uso cada vez más amplio de vacunas contra los dos microorganismos.

En la actualidad los agentes patógenos que más a menudo causan meningitis bacterianas de origen comunitario son Streptococcus pneumoniae (aproximadamente 50%); N. meningitidis (casi 25%), estreptococos del grupo B (alrededor de 15%) y Listeria monocytogenes (casi 10%). En la actualidad H. influenzae provoca

menos de 10% de los casos de meningitis bacteriana en casi todas las series.

ETIOLOGÍA

S. pneumoniae, es el patógeno que más a menudo ocasiona meningitis en adultos mayores de 20 años, y es el microorganismo identificado en casi la mitad de los casos notificados (1.1 por 100 000 personas al año). Existen varios trastornos predisponentes que agravan el peligro de meningitis neumocócica, y el más importante

es la neumonía por neumococos. Otros factores de riesgo incluyen la coexistencia de sinusitis u otitis media aguda o crónica por neumococos,alcoholismo,diabetes,esplenectomía,hypogammaglobulinemia,deficiencia de complemento y traumatismo cráneoencefálico

con fractura de base de cráneo y salida de líquido cefalorraquídeo por las vías nasales (rinorrea de LCR).

La mortalidad sigue siendo de alrededor de 20% a pesar del uso de antibióticos. Neisseria meningitidis origina 25% de los

casos de meningitis bacteriana (0.6 casos por 100 000 personas al año) e incluso 60% de los casos en niños y adultos jóvenes de dos a 20 años de edad.

La aparición de petequias o zonas purpúricas en la piel puede ser

un signo importante que orienta hacia el diagnóstico de infección por meningococos. En algunos pacientes la enfermedad es fulminante y causa la muerte en término de horas de haber comenzado los síntomas.

La infección puede ser iniciada por la colonización nasofaríngea,

que origina el estado de portador asintomático o la enfermedad meningocócica invasora. El riesgo de enfermedad invasora después de la colonización nasofaríngea depende tanto de los factores de virulencia bacteriana como de los mecanismos de defensa inmunitaria del hospedador, entre ellos la capacidad de éste de producir anticuerpos antimeningocócicos y de lisar los meningococos, tanto por la vía clásica del complemento como por la alternativa. Las personas

que sufren algún déficit de cualesquiera de los componentes del complemento, incluida la properdina, tienen susceptibilidad muy alta a las infecciones meningocócicas.

Los bacilos entéricos gramnegativos constituyen una causa cada vez más frecuente de meningitis en individuos con enfermedades crónicas y debilitantes como diabetes, cirrosis o alcoholismo y en aquéllos

con infecciones crónicas de vías urinarias. La meningitis por gramnegativos también complica intervenciones

neuroquirúrgicas y en particular craneotomía.

En épocas pasadas el estreptococo del grupo B o S. agalactiae era el que causaba la meningitis predominante en neonatos, pero se le ha notificado con frecuencia cada vez mayor en personas mayores de

50 años, en particular las que tienen algún trastorno primario oculto.

Listeria monocytogenes ha sido una causa cada vez más importante de meningitis en neonatos (menos de un mes de vida), embarazadas, personas mayores de 60 años y sujetos inmunodeficientes de todas las edades. La infección se contagia al ingerir alimentos contaminados por Listeria. Se han informado casos de listeriosis humana de origen alimentario por la ingestión de ensalada de col, leche, quesos tiernos y

algunos tipos de alimentos rápidos que comprenden carnes frías y salchichas crudas.

La frecuencia de meningitis por H. influenzae de tipo b (Hib) en niños ha disminuido de manera impresionante desde la aparición de la vacuna conjugada Hib, aunque se han comunicado casos raros de meningitis por Hib en niños vacunados. Más a menudo, H. influenzae produce meningitis en niños y adultos sin vacunar.

Staphylococcus aureus y estafilococos coagulasanegativos

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