Enfermería. SOAPIE, CUADRO ANALÍTICO

S

Datos Subjetivos

Paciente refiere : “no puedo con esta enfermedad, estoy muy hinchada, me duele la cabeza  que será lo que tengo”

O

Datos Objetivos

Se trata de paciente femenina de 84 años de edad, con antecedentes  patológico maternos de Diabetes Millitus tipo II y hipertensión arterial gestacional, tiene una  buena alimentación, orientada en tiempo y espacio y persona,  cabeza normocefálica con cefalea al momento, paciente cuenta con vía periférica permeable en la extensión superior del antebrazo en mano derecha, y  presencia de edema en la extensión inferior en su miembro izquierdo , con cabello ondulado, limpio e hidratado, Fascie pálida y ciertos signos de dolor y ansiedad, dolor moderado en el abdomen  al momento de la palpación profunda, con mormullos presentes en el momento de la Auscultación, en una posición de flower.

A

Análisis

• Alteración en el manejo y percepción del estado de salud (hipertermia), relacionado con enfermedad de base, evidenciado en el examen  físico.
• Dolor  agudo moderado en la zona del abdomen.
• Insomnio  
• exceso de liquido
• Cefalea
• Hipertensión arterial

P

Planificación

El paciente lograra disminuir la hipertermia y el dolor progresivamente durante el turno, disposición para mejorar el equilibrio de líquidos y eliminación, disposición para mejorar el sueño  durante la guardia y

cumplimiento del tratamiento indicado por el médico la cual se le  indico Hp  500cc, sol  0.9%, vía E/V a  21gtsX1, mas omeprazol 500mg. Metronidazol 500mg, captopril 50mg

I

Implementación

• comunicación terapéutica

• control de signos vitales
• control de  temperatura
• Hp 500cc, sol 0,9%
• Metronidazol 500mg,
• Omeprazol 500mg.
• Captopril 50mg

E

Evaluación

El paciente queda en observación por 24hr en espera de su recuperación, logro disminuir la hipertermia y el dolor en el lapso establecido con signos vitales estables luego de aplicadas las acciones de enfermería durante mi guardia.