Ensayo Trauma De Torax

INTRODUCCIÓN

Desde el comienzo de la historia de la humanidad los seres humanos han estado expuestos al dolor, provocado por diferentes eventos traumáticos: caídas, quemaduras, ahogamientos, así como el daño que causa el conflicto entre personas. Mientras que, con el paso del tiempo los mecanismos por los cuales se produce el trauma han cambiado, este fenómeno ha ocupado siempre los primeros lugares entre las causas de muerte, manteniéndose actualmente este comportamiento, en mayor medida, en personas jóvenes.

Los reportes del manejo del trauma torácico aparecen desde la antigüedad. En el Papiro de Smith (1600 AC) hacen la descripción de un tórax inestable y también de hemoptisis posterior a un evento traumático. Crónicas similares son presentadas en la Ilíada (850 AC) y por Hipócrates en el siglo V AC. Los hechos históricos revelan que los traumatismos siempre han estado presentes y que han provocado una infinidad de muertes por no tener suficiente conocimiento.

Con los avances que se presentaron a finales del siglo pasado cada día es mas frecuente la presentación de casos complejos de difícil manejo, teniendo en cuenta que menos del 10% de estos pacientes ameritan una intervención quirúrgica.

El trauma es una lesión orgánica y psíquica causada por situaciones de alteración del entorno de un individuo que ocurre cuando hay una disrupción súbita de la relación estable entre ese individuo y su medio, donde intervienen fuerzas violentas de índole física, química o psíquica. Es considerado una enfermedad multisistémica, reconocida como la epidemia no resuelta de la sociedad moderna, siendo la primera causa de muerte en las edades comprendidas entre 1 y 49 años, fundamentalmente en los países desarrollados y en vías de desarrollo. Se estima que 25% de las muertes por trauma son consecuencia de lesiones torácicas y que éstas contribuyen la mitad de la mortalidad general por trauma.

El Traumatismo torácico (TT) es todo trauma que lesiona o altera alguna o algunas estructuras del tórax. Son numerosas las causas por las cuales pueden darse los traumatismos torácicos. Entre las más frecuentes en nuestro medio están: accidentes de tráfico (80-85%), seguidos de las caídas (caídas casuales, precipitaciones desde grandes alturas, etc.) que representan el 10-15%, y un grupo misceláneo (accidentes laborales, agresiones, accidentes deportivos, etc.) el 5%, aproximadamente.

En el mundo occidental, constituye la primera causa de muerte en las personas jóvenes. Los accidentes de tráfico (AT) suponen más 70% de los traumatismos, y el 25% de las muertes ocurridas por accidentes de tráfico son debidas a los traumatismos torácicos. Los Traumatismos torácicos se asocian con gran frecuencia a lesiones a otros niveles: el 31% con fracturas múltiples, el 29% con traumas abdominales, y el 18% con traumatismos cráneo-encefálicos.

La tasa de mortalidad es de 3-10% en las heridas del tórax por arma blanca y de 14-20% en las producidas por arma de fuego. La mayoría de los fallecimientos ocurren antes de la llegada a un centro sanitario, en los minutos siguientes a la lesión, y son debidos a la disrupción de grandes vasos, corazón o árbol traqueobronquial. Con un diagnóstico precoz y un adecuado manejo terapéutico en el área de Urgencias, muchas de estas muertes pueden ser evitadas. En el trauma se presentan tres picos de mortalidad: uno, inicial, se da en los primeros minutos luego del trauma, el cual aporta un 50% de la mortalidad global; un segundo pico ocurre en las 3 horas siguientes al trauma, y contribuye en un 20%; y un tercer pico corresponde a la mortalidad tardía, que aporta un 30%. Se ha considerado la primera hora luego del trauma como el “periodo de oro”, durante el cual, con un manejo adecuado, rápido y oportuno, se puede reducir la mortalidad en el segundo y tercer pico de la distribución trimodal de la mortalidad por trauma

A pesar de estas descripciones que tipifican y reconocen con claridad la patología traumática, su manejo efectivo sólo es posible con el advenimiento de la anestesia general y la ventilación con presión positiva. Esto demuestra que los avances importantes se dieron desde el siglo XX, con técnicas como la toracoscopia y la toracotomía, el uso de antibióticos para el tratamiento y la prevención de las infecciones.

La evolución de la organización de los servicios médicos en las contiendas bélicas ha logrado una mayor eficiencia en la disminución de la morbilidad y mortalidad, pero la potencialidad de destrucción de los armamentos actuales hace que existan muchas pérdidas de vidas humanas antes de que puedan ser atendidas en las unidades asistenciales.

En esta era, el desarrollo de los vehículos automotores incrementa, entre otras causas, la mortalidad por accidentes viales, los cuales son considerados en la vida civil la causa fundamental de lesionados a nivel mundial.

El propósito del presente ensayo es analizar los diferentes aspectos del trauma torácico al cual un medico general puede verse enfrentado en su quehacer profesional diario y específicamente, dar los datos necesarios para la identificación precoz de las lesiones torácicas para su mejor manejo terapéutico en las diferentes instituciones de salud.

DESARROLLO

CLASIFICACIÓN DE LOS TRAUMATISMOS TORÁCICOS.

I. SEGÚN MECANISMO DE PRODUCCIÓN

a) No penetrantes o cerrados

El trauma cerrado resulta de la aplicación de energía sobre los tejidos, lo cual los lesiona, sin violar su integridad. Este tipo de trauma tiene mayor mortalidad y se ocasiona principalmente por accidentes de tránsito.

 Acción directa ( golpe o choque directo)

 Acción indirecta: Compresión, alteración de la velocidad, aceleración brusca, desaceleración brusca, torsión, deslizamiento, inmersión.

En el trauma de tórax cerrado:

• Hay fracturas costales múltiples (excepto en niños).

• Puede haber hemotórax o neumotórax tardío (>24 horas después del trauma).

• El trauma de la vía aérea superior se manifiesta como estenosis.

• El trauma de la aorta torácica puede tener manifestación tardía.

b) Abierto o penetrante

El trauma abierto o penetrante corresponde a una lesión que viola la integridad de los tejidos; en el caso del trauma de tórax se define como la lesión que atraviesa la pleura parietal. Es el tipo más común en nuestro medio y es causado por heridas por arma blanca y por arma de fuego. En la herida por arma blanca la lesión se produce únicamente en el trayecto que compromete el tejido penetrado, a diferencia de la lesión por proyectil de arma de fuego, en la cual no sólo hay afección por el trayecto del proyectil (cavidad permanente), sino también por la energía cinética que éste transfiere a los tejidos por donde cruza (cavidad temporal).

En el trauma penetrante:

• Puede no haber fracturas costales.

• Hemotórax o neumotórax inmediato.

• El trauma de la vía aérea cursa con gran escape aéreo.

• El trauma de los grandes vasos y del corazón es exanguinante.

II. SEGÚN COMPROMISO DE OTROS SECTORES DEL ORGANISMO

a) Torácicos puros

b) Torácicos combinados o politraumatismos

c) Cervicotorácicos

d) Toracoabdominales

e) Craneales y torácicos

III. SEGÚN GRADO DE PENETRACIÓN TORÁCICA

a) Grado 1: No comprometen pleura.

b) Grado 2:

 Penetran pleura parietal

 Penetran pleura parietal y parénquima pulmonar

 Perforantes o transfixiantes (Entran y salen del tórax y comprometen otras cavidades).

c) Grado 3: Penetran pleura, pulmón, mediastino o abdomen o región cervical (Dos cavidades).

d) Grado 4: Penetran pleura, pulmón, mediastino y el otro hemitórax o abdomen o región cervical (tres cavidades o regiones).

IV. SEGÚN EL ESTADO HEMODINÁMICO

a) Normales o compensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 ↑, Frecuencia Cardiaca: 110 ↓, diuresis satisfactoria

b) Anormales o descompensados hemodinámicamente Presión Arterial: 90/60 o ↓, Frecuencia Cardíaca: 120 o ↑, oligoanuria o anuria.

FISIOPATOLOGÍA DEL TRAUMA DE TÓRAX

El sistema cardiovascular es el responsable de la oxigenación, la eliminación de CO2 y el aporte de sangre a los tejidos periféricos; si se presenta una disfunción del sistema por trauma, ello se traduce en acidosis, hipercapnia e hipoxia tisular.

La hipoxemia resulta de dos mecanismos: la hipovolemia secundaria a sangrado, y la alteración de la relación V/Q secundaria a diversos mecanismos como contusión pulmonar, hematomas, colapso alveolar y cambios de la presión intratorácica (hemotórax, neumotórax).

La hipercapnia se produce por una mala ventilación secundaria a cambios de la presión intratorácica y a alteración de la conciencia; la acidosis se da por una mala perfusión de los tejidos, que resulta en la acumulación intracelular de ácido láctico, y por elevación de la tensión del CO2. El manejo de los pacientes afectados por estos mecanismos es multimodal.

MANEJO INICIAL

PREHOSPITALARIO.

El tratamiento del paciente debe iniciarse desde el panorama prehospitalario, siguiendo los principios básicos del cuidado, como son el mantenimiento de una vía aérea permeable, suplementar oxigeno, establecer un acceso intravenoso y realizar control compresivo de la hemorragia externa, y por supuesto no retardar el traslado inmediato del paciente en caso de que este

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