Trauma de torax

TRAUMA DE TORAX

Por JUAN DIEGO BARRIOS

Residente IV Cirugía General

Universidad de Antioquia

El trauma cardiotorácico es responsable del 25% de las muertes debidas a trauma y contribuye a la muerte en otro 25% cuando ademas están comprometidos otros sistemas. Las muertes tempranas se deben generalmente a taponamiento cardiaco, obstrucción de la vía aérea o hemorragia no controlada.

El trauma cerrado compromete cerca del 70% de los pacientes, mientras que el trauma penetrante el 30% restante en los Estados Unidos; entre nosotros se invierten estas cifras.

Cerca del 85% de los pacientes que sufren trauma de tórax son susceptibles de manejo médico, mientras que solo un 10 % requerirán Cirugía ,por lo tanto la gran mayoría serán atendidos por el Medico General que deberá estar en capacidad de hacerlo.

Con el presente articulo se pretende facilitar el enfoque inicial del paciente con trauma torácico basado en las recomendaciones actuales.

Fisiopatología

El sistema cardiopulmonar es responsable de la oxigenación , eliminación del dióxido de carbono y del bombeo de la sangra a los tejidos. Las alteraciones de la oxigenación son resultado generalmente de la hipoxemia, hipercapnia, hipovolemia o falla de bomba y pueden desencadenar en el paciente shock , acidosis metabólica y la muerte en caso de no ser atendidos adecuada y oportunamente.

Las causas mas frecuentes de hipoxia tisular en el trauma cardiotorácico son la hemorragia, el compromiso del parenquima pulmonar (colapso,contusión) y las alteraciones de la presión intratorácica (neumotórax, hemotórax) y en algunos casos la obstrucción de la vía aérea.

El trauma cerrado involucra mecanismos de daño tisular como aceleración/desaceleración, aplastamiento, compresión; mientras que para el trauma penetrante se describen efectos de cavitación temporal, sobretodo en armas de alta velocidad, y los daños directos por la trayectoria del proyectil.

Evaluación inicial

El ABC sigue siendo el pilar del manejo inicial de todo paciente crítico que llega al servicio de urgencias. Los objetivos principales son la restauración de una adecuada oxigenación y perfusión de los tejidos vitales. La terapia inicial incluye la evaluación del ABC (vía aérea permeable, movimientos respiratorios - ventilación , circulación con el control de la hemorragia) iniciando la reanimación y el manejo del shock, continuando con un examen físico completo y el tratamiento de las lesiones encontradas.

Al examen físico identificar signos externos de trauma, movimientos anormales de la caja torácica, enfisema subcutáneo, localización de las heridas penetrantes que permiten inferir parcialmente la trayectoria y los órganos comprometidos, características del murmullo vesicular, ruidos cardiacos y signos de congestión venosa central entre otros.

Durante la evaluación inicial se requiere diagnosticar y tratar de manera inmediata aquellas lesiones que comprometen la vida (obstrucción vía aérea, taponamiento cardiaco, neumotórax a tensión, hemotórax masivo, tórax inestable, neumotórax abierto) y posteriormente, descartadas las anteriores, estabilizar el paciente y realizar estudios imagenológicos para diagnosticar otras lesiones que son potencialmente letales (contusión pulmonar, ruptura diafragmática, trauma de esófago ,contusión cardiaca, etc ).

Diagnostico y manejo lesiones letales

“Deben ser tratadas inmediatamente apenas se diagnostiquen”

Neumotorax a tensión:

Se produce cuando existe una fuga de aire a la cavidad torácica en una sola dirección, funcionando como una válvula unidereccional con acumulación progresiva de aire, llevando a un colapso del pulmón y desplazando el contenido mediastinal , comprometiendo entonces el retorno venoso al corazón que por último lleva al shock.

El diagnóstico es Clínico (SDR, desviación de traquea hacia el lado contra lateral, disminución del murmullo vesicular , timpanismo torácico e ingurgitación yugular).

La causa mas frecuente es ventilación mecánica en el paciente con algún tipo de lesión pulmonar o del árbol bronquial.

El tratamiento definitivo consiste en la descompresión inmediata con una sonda a tórax.

Neumotorax abierto:

Ocurre cuando hay un defecto importante de la pared costal que facilita la aspiración de abundante de aire durante la inspiración (por la presión negativa del tórax) a través de la herida causando colapso del pulmón.

El diagnóstico se establece al observar una gran lesión torácica aspirativa en un paciente con SDR marcado ,un hemitórax timpánico con murmullo vesicular disminuido.

El tratamiento inicial se dirige a la oclusión de la lesión con un aposito estéril y la colocación de una sonda a tórax que permita la reexpansión pulmonar.

Taponamiento Cardiaco:

El saco pericárdico es una estructura fibrosa y poco elástica que envuelve el corazón. Cualquier acumulación aguda de líquido causa compresión de las cavidades cardiacas, disminuye el retorno venoso, el volumen sistolico y lleva rápidamente al colapso vascular.

La principal causa de taponamiento es el trauma penetrante a corazón y/o pericardio.

El diagnóstico Clínico consiste documentar hipotensión arterial, ruidos cardiacos alejados e ingurgitación yugular (aumento de la PVC) . El pulso paradójico (Caída de la presión arterial sistólica mayor de 10 mmHg durante la inspiración) puede también estar presente.

Como se puede observar, la presentación clínica es similar al neumotórax a tensión, el cual se debe tener en cuenta como diagnóstico diferencial.

El manejo consiste en la descompresión inmediata del pericardio y reparar en quirófano las lesiones que lo causaron; la pericardiocentesis evacuante es una medida de emergencia que debe ser realizada por personal entrenado.

Hemotórax masivo:

Se presenta cuando hay una acumulación aguda de sangre en el tórax, generalmente mayor de1500cc.

Las causas principales son las laceraciones pulmonares importantes, trauma de los grandes vasos mediastinales y las heridas cardiacas.

Los hallazgos en el paciente son generalmente la hipotensión arterial, la disminución del murmullo vesicular y un hemitórax mate a la percusión.

El manejo inicial consiste en la colocación de una sonda a tórax y la autotransfusión en sitios donde se cuente con el recurso. La gran mayoría de estos pacientes requerirán ser llevados a Cirugía (ver indicaciones de Cirugía).

Tórax inestable:

Se presenta cuando hay fracturas

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