Trauma De Torax

TRAUMA DE TORAX

Tanto el trauma cerrado como el trauma penetrante son causa de severas lesiones de los órganos intratorácicos que pueden ser rápidamente fatales. El médico, no importa cuál sea su especialidad, con frecuencia se ve confrontado a un paciente cuya vida depende de una acción rápida y eficaz.

Todo médico debe tener un buen conocimiento de los mecanismos del trauma torácico que desencadenan alteraciones pulmonares, cardiocirculatorias o sépticas, cuyo impacto fisiológico puede ser profundo y potencialmente letal.

El trauma penetrante del tórax usualmente es causado por heridas por arma blanca o por arma de fuego, pero también puede ocurrir como consecuencia de la acción de objetos agudos (metales, madera, vidrio).

El trauma cerrado ocurre como consecuencia de golpes, compresión o desaceleración.

El trauma, de cualquier clase, puede resultar en lesión de la pared torácica, la tráquea, bronquios, esófago, canal torácico, corazón, grandes vasos mediastinales, columna vertebral y médula espinal. Ocurrida una lesión de la pared, se debe sospechar una lesión intratorácica, por ejemplo contusión pulmonar, neumotórax o hemotórax, alteraciones que, de no ser tratadas en forma adecuada y oportuna, se asocian con elevada morbilidad y significativa mortalidad.

El trauma sobre la porción inferior de la caja torácica, así sea cerrado, con frecuencia se acompaña de lesiones del bazo y del hígado. La dirección y trayectoria de una herida penetrante en esta región debe llevar a una evaluación sistemática para descartar heridas viscerales o vasculares en el abdomen.

Las heridas por arma blanca o por arma de fuego que presentan orificio de entrada en el área precordial deben llevar a la sospecha de herida cardíaca, aunque el paciente aparezca hemodinámicamente estable.

Las heridas cuya trayectoria atraviesa el mediastino con frecuencia causan lesiones serias en el corazón y los grandes vasos, la tráquea, los bronquios principales y el esófago.

En tanto que las heridas de bronquio y tráquea o de corazón y grandes vasos requieren atención inmediata, las del esófago desencadenan una mediastinitis y sepsis fulminante que exhiben muy elevada y precoz mortalidad.

En general se acepta que la mayor parte (85-90%) de las lesiones traumáticas del tórax se pueden tratar por métodos y procedimientos no operatorios (Hurst et al,1990). Es por ello que todo servicio de urgencias debe estar provisto de los elementos necesarios para el manejo no quirúrgico de un trauma de tórax, que permitirá la sobrevida de numerosos pacientes. Igualmente, todo servicio de urgencias, especialmente aquellos ubicados en la vecindad de vías de tránsito rápido y en las zonas de violencia urbana, deben poseer normas, guías y protocolos de manejo para la racionalización y mayor eficacia del trabajo médico y de enfermería.

El Instituto de Servicios Médicos de Emergencia de Maryland (Durham & Cowley, 1991) enumera en la siguiente forma los principios fundamentales para lograr y mantener la estabilidad respiratoria y circulatoria en el manejo general del trauma torácico:

a. Asegurar permeabilidad de la vía aérea.

b. Mantener ventilación suficiente para la adecuada oxigenación y eliminación de CO2.

c. Los pulmones deben estar totalmente expandidos y el pericardio libre de compresión.

d. La pérdida de sangre debe ser cuantificada y debidamente reemplazada.

e. La pérdida de sangre continuada requiere intervención quirúrgica a fin de mantener la estabiliad circulatoria.

f. La función ventricular debe ser mantenida en un nivel suficiente para asegurar la buena perfusión periférica y la eficaz provisión de oxígeno.

Los siguientes hallazgos deben ser registrados en el curso de la evaluación clínica inicial:

a. Presión arterial, frecuencia y ritmo cardíacos

b. Evidencia de dificultad respiratoria

c. Ruidos pulmonares asimétricos

d. Venas cervicales distendidas o colapsadas

e. Heridas de la pared torácica o del cuello

f. Dolor a la palpación de la pared torácica

g. Disminución en el movimiento de la pared torácica

h. Movimiento paradójico de la pared torácica

i. Enfisema subcutáneo

j. Hematoma cervical

k. Pulsos carotídeos y braquiales disminuidos

Es de suma importancia establecer desde un principio si existe fractura cervical, y si ésta se sospecha, el paciente debe ser manejado como si la tuviera, mediante el debido soporte vertebral para evitar lesión raquimedular en el curso del manejo.

En el momento del ingreso se deben obtener los siguientes exámenes:

a. Hematocrito /hemoglobina

b. Radiografía de tórax

c. Gasimetría en sangre arterial

d. ECG

e. Pruebas para transfusión de sangre

Todo paciente con trauma torácico desarrolla alteraciones en la relación ventilación-perfusión (V/Q) y, como consecuencia, algún grado de hipoxemia. Por ello se debe administrar oxígeno utilizando cánula nasal o mascarilla. Algunos requieren intubación para ventilación mecánica.

Los criterios para intubación endotraqueal son los siguientes (Hurst et al,1990):

a. PaO2 <50 mmHg o FIO2>0.5 (50%)

b. PaCO2 >55 mmHg

c. pH <7.25

d. Coma

e. Hemorragia no controlada en la vía

...