Esclerosis multiple. Formas de evolución de la EC

Karla Adriana Robles Valenzuela 144616 26-11-18

Esclerosis múltiple

INTRODUCCION:

La esclerosis múltiple se define como una enfermedad neurodegenerativa multifactorial de carácter autoinmune que es causante de diversas lesiones inflamatorias en distintos sitios del SNC. Estas lesiones se caracterizan por la formación de múltiples áreas de desmielinización denominadas lesiones o placas las cuales llevan a una degeneración axonal irreversible que se acompaña por grados distintos de inflamación, gliosis y daño neuroaxonal que pueden llevar a estadios clínicos con incapacidad cognitiva y/o motora de manera permanente. 1-2

La EM lleva ligadas a lo largo de su curso a la neurodegeneración y la inflamación resultantes de la activación desmedida por parte del sistema inmunológico que finalmente dan como resultado la liberación de epitopes antigénicos y moléculas proinflamatorias que finalmente perpetúan y amplifican la respuesta inmunitaria en el SNC.3

Esta enfermedad es considerada como la causa principal de discapacidad neurológica del tipo no traumática entre la población comprendida por adultos jóvenes. 4

Se estima que alrededor del mundo de 2,500,000 personas que cursan con este padecimiento.  2 en México la EM se presenta con mayor frecuencia en mujeres 1:2 y en los estados del norte del país es mucho mayor, la prevalencia en Chihuahua es de 12 por cada 100,000 habitantes mientras que en Nuevo Leon es de hasta 30 por cada 100,000. Se sabe que la EM disminuye significativamente la esperanza de vida. 5

Se ha demostrado que la prevalencia de la EM aumenta a medida que se aleja del Ecuador y que se presenta con mayor frecuencia en la tercera o cuarta década de la vida, aunque pueda presentarse durante la adolescencia y en la quinta década de vida.2

Fisiopatología

Diferentes estudios sobre encefalomielitis autoinmune experimental en ratones han demostrado que la EM es una patología mediada por linfocitos Th1 CD4+.

La producción coestimuladora de diferentes citocinas aunada a la naturaleza del antígeno presente en la esclerosis múltiple polarizan la diferenciación de células a CD4+, TH1 antes mencionadas, así como TH2 y TH17, así como CD8+ citotóxicas.

Luego de su expacion clonal estas células comienzan a circular por las arterias leptomeningeas para luego pasar a través de la barrera hematoencefálica (BHE) y llegar al sistema nervioso central (SNC) donde las células TH1, TH17, CD8+citotóxicas y B se reactivan, sufren diferenciación por un autoantígeno presentado por las células dendríticas y son clonalmente expandidas.  Posterior a esto la microglía activada en conjunto con los astrocitos incrementan la producción tanto como de especies reactivas de oxigeno como de citocinas inflamatorias, así como de producción de anticuerpos que actuaran contra la proteína presente en la mielina. 6

La mielina cumple funciones importantes en cuanto a la conducción y la propia protección del axón que culmina provocando un bloqueo o enlentecimiento anormal en la conducción debido a la alteración de la conducción saltatoria.

En la EM el daño axonal producido por la desmielinización conduce a una proliferación anormal de canales de Na en la membrana que lleva a una degeneración neural acumulativa que culmina con incapacidad irreversible. 4

Formas de evolución de la EC

Forma remitente-recurrente: constituida por el 80% de los pacientes que viven con este padecimiento. En esta etapa ya se están produciendo lesiones inflamatorias en diferentes áreas del SNC, aunque en fases iniciales puede no presentar síntomas, se presentan brotes con sintomatología de manera imprevista para luego desaparecer por tiempo indefinido, en ocasiones incluso durante varios años. Se sabe que no hay progresión de la enfermedad durante las recidivas.

Forma Progresiva secundaria: Suele aparecer de 10 a 20 años posterior a al inicio de la forma remitente recurrente en alrededor del 30 a 50% de los pacientes, en esta el grado de discapacidad puede empeorar entre brotes. Esta fase carece de recidivas ocasionales y cuenta con remisiones de poca importancia.4-7

Fase progresiva primaria: Pacientes que desde el inicio de la enfermedad presentan los síntomas neurológicos de manera progresiva y carente de remisiones, esta forma solo se presenta en aproximadamente el 15% de los pacientes. 4

Progresiva recurrente: Se caracteriza por comenzar lentamente, este subtipo difiere inmunológica y clínicamente, en los estudios por imagen como la resonancia magnética se pueden encontrar escazas lesiones espinales y cerebrales.4

Un gran porcentaje del total de pacientes con EM culminan padeciendo discapacidad neurológica progresiva y aunque existen signos asociados a un curso más desfavorable se tiene estimado que alrededor del 80% de los pacientes van a requerir ayuda en la deambulación a los 15 años del inicio de la evolución de su enfermedad. 8

Manifestaciones clínicas

Usualmente, los síntomas de EM son inciertos e impredecibles debido a que esta patología es capaz de afectar cualquier región del SNC y, por ende, puede producir casi cualquier síntoma de tipo neurológico. 9

Típicamente en la EM se puede observar síntomas como la neuritis óptica, perdida de la sensibilidad, sensación de debilidad muscular, dolor, reflejos débiles, espasmos musculares, dificultad de movimiento, de coordinación y desequilibrio, así como problemas en el habla, fatiga aguda y crónica por mencionar algunos. Es además bien sabido que la EM está ampliamente relacionada con la depresión y desordenes del sueño. 10 

Los *brotes* son definidos comúnmente como la aparición de algún déficit en el SNC con una duración igual o mayor a 24 horas que muestra síntomas neurológicos motores, sensitivos, cognitivos entre otros. Estos frecuentemente (aunque no siempre) remiten sin dejar ninguna secuela. 11

Diagnostico avances tecnológicos

A la fecha, la RM se considera el estándar de oro para diagnosticar las lesiones desmielinizantes en la EM, ya que posee una sensibilidad del 95% que además es ampliamente utilizada como marcador pronostico en fases iniciales de la enfermedad, usada como marcador de la evolución de la enfermedad, así como de la eficacia de los tratamientos administrados, los avances en cuanto a la calidad de imagen en los últimos años han llevado al alta su sensibilidad y especificidad.12

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